作者|沈晓炳

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【争议再现】

2016年7月21日某公司为投保人，为本公司15名在某财产保险股份有限公司嘉兴中心支公司投保团体人身意外伤害保险每人保额30万元，附加意外伤害医疗保险每人保额5万元，附加意外伤害住院津贴保险每人保额3600元，住院津贴每人每天20元。

李某为被保险人之一，在该公司组织的保单覆盖的比赛项目五人制足球比赛中腿部骨折受伤，并住院。但是，保险公司拒绝团体人身意外险的理赔。那遇到此类事情正确的做法应该怎么样，听律师来分析。
【律师解析】

一、该事件应当认定为工伤。

《工伤保险条例》第十四条：第十五条规定了认定为工伤和视同工伤的十种情形，主要依据的就是三工原则。但是该条例没有明确将公司组织集体活动是否视为工伤明确列举。对此类争议问题，国务院法制办对此明确复函，即对《关于职工参加单位组织的体育活动受到伤害能否认定为工伤的请示》的复函，在该复函中明确答复如下：作为单位的工作安排，职工参加体育熟练活动而受到伤害的，应当依照《工伤保险条例》第十四条第（一）项中关于“因工作原因受到事故伤害的”的规定，认定为工伤。因此，在该案中，李某受伤应当认定为工伤，单位应当在事故发生之日起30日内提出工伤认定申请。

二、李某应当享受团体意外险保险待遇。

保险公司以单位已经投保工伤保险，故不予理赔，其拒绝理赔的行为是违法的。（一）、团体人身意外险是以被保险人的身体利益为保险标的，以被保险人遭受意外伤害为保险事故，当被保险事故发生时，由保险人按合同给付保险金的人身保险。根据保险法人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。无论被保险人是否已经获得赔偿，保险人均应按约向被保险人给付合同约定的保险金，故应当适用给付原则。（二）、工伤保险系我国《社会保险法》规定，用人单位有为劳动者缴纳社会保险的义务，包括工伤保险。但是人身意外险是商业保险，单位可以根据自身风险选择投保与否。人身意外保险与工伤保险并不冲突。

因此单位同时投保上述两种保险时，单位既不能因为投保了人身意外险而免除其为员工缴纳工伤保险的义务，也不能因为员工享受了工伤保险待遇而截留人身意外险的理赔款。作为保险公司，其因为单位已缴纳工伤保险而拒绝理赔的行为是无法律依据的。

【相关案例】

2005年6月17日，陈大志在盛全公司维修84盘框绞机同步带，用左脚调试同步带时，左脚不慎被带入同步带受伤。医院诊断为：左足脱套伤。同年9月2日，宜兴市劳动和社会保障局作出宜劳工伤认定［2025］第804号工伤认定书，认定陈大志受伤属工伤。2006年5月19日，无锡市劳动能力鉴定委员会作出陈大志的致残程度为七级的鉴定结论。后陈大志在宜兴市劳动和社会保障局领取了工伤医疗费7932.9元及伤残补助金。依据盛全公司投保的团体人身意外伤害保险和附加团体意外医疗保险，陈大志向保险公司提出理赔申请，保险公司不予理采。陈大志起诉至法院。一审法院判决保险公司支付陈大志保险金，保险公司不服提起上诉，二审法院维持原判。

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