重庆电务段2016补充医疗保险政策

2016

补充医疗保险政策

重庆电务段

性质和目的

根据国家医疗保险相关政策和《中国铁路总公司关于规范企业补充医疗保险管理的指导意见》（铁总劳卫〔2014〕98号）文件精神，结合路局实际，制定本管理办法。

补充医疗保险是在基本医疗保险基础上，路局为保障职工医疗待遇、提高医疗保障水平，有效抵御疾病风险而建立的医疗保障形式，补充医疗保险对参保人承担有限责任。

路局补充医疗保险

覆盖范围

通过路局归口参加城镇职工基本医疗保险统筹的职工和退休人员。

补充医疗保险基金的筹集

（一）由参保单位按时足额缴纳补充医疗保险费，参保人员个人不缴纳补充医疗保险费。参保单位补充医疗保险缴费基数为本单位上年度工资总额，缴费率不超过4%，目前执行标准1.5%。

（二）补充医疗保险基金的构成：补充医疗保险基金由参保单位缴纳的补充医疗保险费和基金利息等构成。

补充医疗保险基金

支出原则

补充医疗保险基金的支出严格遵循“以收定支、收支平衡、合理使用”的原则。

补充医疗保险基金

支出范围

（一）基本医疗保险政策范围内医疗费用的补助。

（二）与医疗保险相关费用的支出，应不超过当年企业补充医疗保险资金总额的10%。

（三）供养亲属医疗补助。

补充医疗保险待遇

(一)普通门诊

普通门诊就医购药产生的门诊医疗费用,补充医疗保险不予补助。

(二)急诊抢救

符合基本医疗保险规定的急救抢救及其留观治疗，其补充医疗保险待遇按住院有关规定执行（见后住院示例2）。

(三)门诊特殊疾病(分为Ａ类特殊疾病和Ｂ类特殊疾病)

１．各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍贫血、慢性肾功能衰竭透析治疗和器官移植后抗排异治疗，归类为Ａ类病。

Ａ类病补助标准：按住院待遇给予补助（见后住院示例2）。

２．除上述Ａ类病的其他特殊病病种归类为Ｂ类病。

Ｂ类病补助标准：一个自然年度内，基本医疗保险政策范围内个人负担的费用，在职职工补助70%，退休职工补助90%，每病种最高支付限额10000元，基本医疗保险起付标准不予补助。

例1：某退休职工（已办理糖尿病门诊特殊疾病）一个自然年度内在三级医院（起付标准880元）门诊产生总费用5632元，属于统筹报销达到起付线以上的保内费用3562元，基本统筹报销2849.6元，那么补保补助=（3562－2849.6）×90%=641.16元。

(四)住院

１．起付标准：基本医疗保险起付标准不予补助。

２．医疗保险纳入属地管理前：基本医疗保险政策范围内统筹基金支付后个人负担的费用，在职职工补助90%，退休职工补助95%；医疗保险纳入属地管理后：基本医疗保险政策范围内统筹基金支付后个人负担的费用，属地大额互助保险或住院补充医疗保险补助比例，在职职工不足90%的，由路局补充医疗保险补足到90%；退休人员不足95%，由路局补充医疗保险补足到95%。

3．建国前参加革命工作的老工人和一至六级残疾军人因疾病住院发生的基本医疗保险政策范围内个人负担的费用，比照离休人员待遇由路局补充医疗保险给予补助。

4．参保人员住院床位费超过属地基本医疗保险支付标准的部分，由补充医疗保险按原标准给予补助。

住院补保待遇以下示例说明：

例2.某退休职工在某三级医院(起付标准880元)住院产生的总费用18110.3元,其中自费费用为2641元，住院期间产生的其他乙类自付部分为1263元，属于基本医疗保险范围内费用=18110.3－2641=15469.3元；基本统筹报销费用=(15469.3－880－1263) ×95%=12659.98元,那么补充医疗保险住院补助=(15469.3－12659.98－880) ×95%=1832.85元。

(五)其他

1．参保人员因门诊特殊疾病范围外其他罕见特殊疾病，确需长期门诊治疗，费用较高的，可通过本人申请，单位核实，报局社保处审批同意。一个自然年度内，基本医疗保险政策范围内2000元以上的费用，在职职工按70%，退休人员按90%给予补助，最高补助限额10000元。

例3．某在职职工因病在一个自然年度内共8693元，其中自费费用530元，属于基本医疗保险政策范围内费用=8693－530=8163元，

那么补充医疗保险补助=（8163－2000）×70%=4314.1元。

2．建国前参加革命工作的老工人和一至六级残疾军人每人每年度门诊医疗补助2000元。

每年由局重庆社保处财务直接划入单位财务帐户，再由单位财务转入此类参保人员社保帐户中。

(六)个人负担其他医疗费用补助

一个自然年度内，参保人员因住院或A类病门诊发生的费用，在基本医疗保险、大额互助保险、补充医疗保险和“三不让”医疗救助支付后，个人负担费用较高（不含床位费超标部分、自费服务设施和美容项目），其负担在20000元以上的部分，按40%给予补助。限额10万，纳入路局补充医疗保险最高支付限额合并计算。此费用年底由路局社保处统一支付到个人。

(七)最高支付限额

一个自然年度内，路局归口参加的各类医疗保障基金为一个参保人员支付的医疗费用累计不超过60万元。

结算管理

参加属地城镇职工基本医疗保险的参保人员就医产生的应由路局补充医疗保险支付的费用，凭属地医疗保险结算相关凭证或属地医保结算数据进行补充医疗保险待遇结算。

注解：参保人员住院或门诊特病，需享受补充医疗保险待遇，由路局重庆社保部从产生费用的次月提取属地医保结算数据进行补充医疗保险待遇结算，不需参保人员或单位提供资料。在职职工支付到社保卡中，需要在银行端口查询；退休职工支付到退休账户中。

祝各位同事工作顺利身体健康

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