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医道君按：河南省人民医院开设日间手术病房，目前已开展56个日间手术病种（详见大医道6月1日报道《全省首家河南省人民医院取消成人门诊静脉输液》）。日间手术，是指选择一定适应症的患者，在1~2个工作日内完成检查、住院、手术、术后短暂观察、恢复和办理出院整个过程，患者不在医院过夜、或最多在医院过夜一天，是一种安全可靠的手术模式。

日间手术既能加速医院病床周转，减轻病人住院压力，又能缩短住院天数，减少患者就诊开销。患者后续康复到社区医院，有助于落实“大病进医院、康复回基层”的规划，是未来趋势。

 在美国，日间手术已超过其总手术量的80%。英国日间手术占比也超过了60%。 在国内，以日间手术推行较好的上海为例，上海在开始日间手术后，开展病种在实行日间手术前平均住院天数为2.85天，实行日间手术后平均住院天数减为1.94天，下降幅度为31.9%。从次均费用来看，上海所有日间手术病种次均费用都比之前有所下降，幅度从15%到60%不等。

日间手术能显著提高医疗效率，好处显而易见，然而在医保政策上却不那么顺畅。医保为何有障碍？担心一二级日间手术会虹吸基层病人，是最大的担心。

 详细评估 绿色通道  基本当天出院

 那么，一个日间手术的完整流程是怎么样呢？以河南省人民医院为例，经过门诊检查后，如果发现患者符合日间手术条件（年龄70岁以下、没有慢病等），门诊医生就会开日间手术单，通过医院信息系统，将单子发派到日间手术管理中心。

 到日间手术管理中心后，工作人员会按照患者疾病，开出相关化验、检查单，患者拿着检查单，就能走门诊绿色通道进行相关检查。依据检查结果，中心医生会再次对患者进行评估。

 第三步，二次评估后，如判定患者符合日间手术标准，会由麻醉师对患者进行麻醉评估。麻醉评估通过后，通知手术医生和手术室，和患者约定手术时间。（手术不一定在当天，患者可以回家休息，也可以择期手术。）

 到了预约的手术日，患者到医院后，可以直接办理入院手续，办完手续后当天直接做手术，手术完成后，如果患者没什么不良反应，当天或第二天一早就能出院，在病房停留的时间一般不超过24小时。

那么，患者的后续康复怎么办呢？患者出院后，可以到与河南省人民医院合作的基层社区、医院进行康复（基层由省人民医院培训指导，保证医疗质量），进行换药、拆线等后续治疗。

这样一来，患者住院时间短了、检查项目也会相对少一些。而术后在社区进行康复，报销比例也会更高，能减少花费，降低病人和医保基金负担。

日间手术提升医疗效率

日间手术的精髓之一，在于把一部分原先住院的检查拉到门诊执行，缩短住院时间、提高诊疗效率。

河南却在医保报销这里卡了壳。和全国很多地方一样，河南门诊医保是不报销的。而日间手术的术前检查，都要在门诊进行，这意味着这部分费无法报销。关于这点，医道君在河南省人民医院相关人士那里得到了证实。该人士表示，目前医保对日间手术并无相关规定，只能该报的（住院那一天的费用）报销，不该报的（手术前门诊检查费用）不报销。对患者来说，自付总费用未必比日常住院的费用低，甚至住院的费用可能比日间手术费用还划算。

但是，现在也有了一些进展。河南新农合部门在2014年底，曾制定了25种疾病的定额补偿方案，大医院和基层医院报销金额相同。

新农合部门日前表示，河南省人民医院日间手术中，和2014年定额补偿疾病重合的，就可以实行定额报销。医道君比对后发现，重合的有精索静脉曲张手术、腹股沟疝修补、翼状胬肉手术、白内障手术、卵巢囊肿治疗手术、结肠息肉手术、输尿管结石手术、下肢静脉曲张手术等近10种疾病。这些疾病的新农合患者，可以直接在大医院享受日间手术新农合定额报销。但是，城镇医保却迟迟没有动静。

 据了解，迫于医保报销的困境，不少省份出现了“折衷”操作。操作如下：将日间手术门诊检查按照急诊处理，这样日间手术的检查费用，就能按急诊规定，计入到住院费用中去，享受住院医保报销。但这毕竟不是长久之计。

 想医保积极配合  请提高手术级别

医保部门为何为难能提升效率的日间手术？医道君在医保部门听到了不同的声音。医保工作人员表示，医保部门有顾虑。“省医公布的56个日间手术病种中，很多都是一二级手术。这些疾病，大部分能在基层医院解决。例如白内障手术、静脉曲张手术等，没必要去省医做。如果盲目放开这些手术的报销，担心会加剧对基层病人的虹吸。”

“据了解，在日间手术发达的欧美国家，大部分3、4级手术都当成日间手术来做，例如难度大的心脏病手术。”该工作人员表示，“如果医院能展现自己的技术实力，将很多难度高/患者负担重的三四级手术做成日间手术，医保部门肯定会积极配合。但是，如果医院搞的大部分日间手术都是一二级手术，会虹吸病人，医保部门肯定会先观察一段时间。”

他的建议是，大医院必须发挥技术优势，提高日间手术级别，不能让医保部门产生“日间手术不利于分级诊疗”的担心。

日间手术的其他挑战

 据了解，除医保外，日间手术在医院推行的挑战还有以下几点：

 1、医院的考核体系。床位使用率、平均住院天数是很多医院的重要绩效指标。如果推行日间手术，前面的病人走了后面的人还没来，床位填不满，就会影响医生绩效，这样医生不会有动力推行日间手术。

 2、更大的风险。日间手术整体时间短，对医疗技术、手术流程的要求非常精细，要求术前检查、筛选都有极高的效率，术后安全性要求也更高。在当今医患关系紧张的情况下，一些医生宁愿患者多住几天院，更好地观察，更稳妥地养病，以避免纠纷。

3、社区未必靠得住。日间手术的重要一环，就是康复在社区。手术完成后的后续治疗，由基层或社区医院执行。在欧美国家，这种治疗路径已然成熟。但在中国，由于基层医疗水平参差不齐，能否妥当处理出院患者的后续治疗是个疑问。最后很可能出现患者很快出院了，但后续又要来大医院治疗的情况，违背日间手术初衷。

上海模式：医生优选、门诊报销、团队后续跟进

截至2015年底，上海医院日间手术占所有手术比例平均在14%左右。比例最高的仁济医院，日间手术比例超过了34%。这得益于医院一整套强效运行机制。

1、主刀医生选择。日间手术时间短节奏快，对医生技术要求很高，所以仁济医院制定了主刀医师准入制度，手术医生职称必须是副主任及以上，且有多年主刀经验。在医生技术支撑下，2015年仁济医院所有日间手术中，3、4级手术占比接近40%，目前仁济医院开展的日间手术达到253种，涵盖大多数疾病。

2、严格的术后随访。医院建立了术后48小时跟踪制度，及时了解患者康复进展，避免出现不适没人处理的情况。

3、医保报销力挺。按照上海市医保规定，患者当年门诊花费超出1500元的部分，就可以享受医保报销。报销比例从50%到90%不等，和住院基本一致，为日间手术推行提供坚实的保障。

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