工伤保险政策问答及案列分析

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为做好2016年全省工伤保险集中宣传活动。遂昌县人力资源和社会保障局将通过电视台工伤保险专题节目和广播的形式进行工伤保险政策的宣传。

问：什么是工伤保险?

答：工伤保险是指劳动者因工作遭受到事故伤害、患职业病、致残或死亡，暂时或永久丧失劳动能力，从国家和社会获得法定的医疗、生活保障，以及必要的经济补偿的一种社会保险制度。

问：工伤保险的覆盖范围有哪些?

答：根据《工伤保险条例》及省市文件规定，我县机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户应当依照本条例规定参加工伤保险，有为本单位全部职工或者雇工缴纳工伤保险费。

我县机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户的职工和个体工商户的雇工，均有享受工伤保险待遇的权利。

问：工伤保险如何缴费，参保费率如何确定？

答：用人单位应当按时足额缴纳工伤保险费，职工个人不缴纳工伤保险费。缴纳工伤保险费的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率之积。每年根据工伤基金结余情况确定基准费率的层次，根据工伤事故发生率和收支比浮动工伤保险费率。

问：哪些情形应当认定为工伤?

答：根据《工伤保险条例》第十四条规定，职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：

1、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；

2、工作时间前后的工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；

3、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；

4、患职业病的；

5、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；

6、在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；

7、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

问：哪些情形可以视同工伤？

答：根据《工伤保险条例》第十五条规定，职工有下列情形之一的，视同工伤：

1、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；

2、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；

3、职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

问：哪些情形不得认定为工伤？

答：根据《工伤保险条例》第十六条规定，职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：

1、故意犯罪的；

2、醉酒或者吸毒的；

3、自残或者自杀的。

问：如何提出工伤认定申请？

答：职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向县人力资源和社会保障局提出工伤认定申请并提交材料。遇有特殊情况，经报县人力资源和社会保障局同意，申请时限可以适当延长。

若用人单位未在上述规定时限内提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向县人力资源和社会保障局提出工伤认定申请。

用人单位未按规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

问：工伤认定申请需提交哪些材料?

答：根据《工伤保险条例》第十八条等相关规定，提出工伤认定申请应当提交下列材料：

1、工伤认定申请表，内容应包括事故发生明确时间、详细地点、事故原因以及职工伤害程度的基本情况；

2、与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料；

3、受伤职工的身份证复印件；

4、医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书原件；

5、受伤职工初次就诊发票复印件；

6、受伤职工初次就诊病历（首页与就诊页）复印件；

7、两人以上的证人证言以及证人身份证复印件；

8、受伤害职工受伤当月的考勤记录复印件盖公章；

9、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)；

10、社会保障部门要求提供的其它材料。

问：举证责任由谁负责承担？

答：职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。用人单位拒不举证的，劳动保障行政部门可以根据受伤害职工提供的证据依法作出工伤认定结论。

问：工伤认定决定作出时限有多长？

答：社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定，通过手机短信通知申请工伤认定的职工或者其近亲属和该职工所在单位。社会保险行政部门对受理的事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，应当在15内作出工伤认定的决定。作出工伤认定决定需要以司法机关或者有关行政主管部门的结论为依据的，在司法机关或者有关行政主管部门尚未作出结论期间，作出工伤认定决定的时限中止。

问：工伤后如何进行劳动能力鉴定?

答：职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。劳动能力鉴定由用人单位、工伤职工或者其近亲属向县人力资源和社会保障局报名劳动能力鉴定，并向市级劳动能力鉴定委员会提出申请，并提供工伤认定决定书复印件和职工工伤医疗的有关材料。

尘肺鉴定人员：鉴定当天按规定时间到市中心医院进行血气分析和肺功能通气测试，取得结论后再到鉴定现场参加鉴定。

问：劳动能力鉴定需要提供哪些材料

答：劳动能力鉴定申请需提供下列材料：

①劳动能力鉴定申请表；

②工伤认定决定书原件及复印件；

③定点医疗机构的所有就诊材料料；

④工伤职工本人身份证原件及复印件；

⑤供养亲属进行劳动能力鉴定还应当提供与工伤职工关系的证明；

⑥一寸或两寸照片；

⑦劳动能力鉴定委员会认为必须的其他材料。

问：劳动能力鉴定应在多长时间内完成？

答：市级劳动能力鉴定委员会在收到劳动能力鉴定申请之日起60日内做出劳动能力鉴定结论，必要时，作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。劳动能力鉴定结论应当及时送达申请鉴定的单位和个人。

问：劳动能力鉴定后伤情发生变化的怎么办？

答：自劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，工伤职工或者其近亲属、所在单位或者经办机构认为伤残情况发生变化的，可以申请劳动能力复查鉴定。

问：工伤保险享受的待遇有哪些？

问：在什么情况下，停止享受工伤保险待遇？

答：工伤职工有下列情形之一的，停止享受工伤保险待遇：

1、丧失享受待遇条件的；

2、拒不接受劳动能力鉴定的；

3、拒绝治疗的。

问：什么情况下工伤保险待遇不予支付或可以停发减发有关工伤待遇？

答：有意隐瞒事故真相提供虚假证据，以及拒绝配合事故调查的，县社会保险事业管理局不予支付工伤职工工伤保险待遇；未经批准擅自转诊转院或到外地治疗的，与规定药品目录、价格、标准不符的；伤情与用药及处方不符的；定点医院通知出院而拒绝出院发生的费用，由定点医疗机构或工伤职工本人负担，工伤保险经办机构及企业不予支付。

不配合检查治疗影响劳动能力鉴定，或擅自涂改劳动能力鉴定证明书及有关材料的，以及经劳动能力鉴定机构确认已经恢复劳动能力而不上班的，县社会保险事业管理局和企业可以停发或减发有关工伤待遇。

问：工伤职工治疗非工伤引起疾病所发生的医疗费用如何处理？

答：工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇。

问：工伤保险参保人员发生工伤以后的就医有何规定？

答：按国务院《工伤保险条例》规定，实行工伤保险“三个目录”（工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准）和“工伤保险定点医疗机构”制度，即发生工伤事故应在定点医疗机构治疗，治疗中必须执行工伤保险“三个目录”。住院治疗的必须凭身份证复印件到县社会保险事业管理局开具住院介绍信，转外住院需办转院手续。

问：工伤保险待遇由工伤保险基金支付的项目有哪些？

答：工伤保险基金支付的项目有：治疗工伤的医疗费用和康复费用；住院伙食补助费；经同意到统筹地区外就医的交通食宿费；劳动能力鉴定费；一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；辅助器具费；（鉴定后的）生活护理费；一次性工伤医疗补助金；丧葬补助金；因工死亡补助金；供养亲属抚恤金。

问：工伤保险待遇由用人单位支付的项目有哪些？

答：由用人单位支付的项目有：治疗工伤期间的工资福利；停工留薪期内的护理费；五、六级伤残职工按月领取的伤残津贴；一次性伤残就业补助金。

问：未参加工伤保险的用人单位，职工发生工伤后由谁支付工伤待遇？

答：由该职工所在单位按照《工伤保险条例》规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。

问：工伤职工如何维护自己的合法权益?

答：工伤职工如工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向丽水市人力资源和社会保障局或遂昌县人民政府申请行政复议，或在三个月内向遂昌县人民法院提起行政复议。

问：建设项目施工企业农民工如何参加工伤保险？

答：建设项目施工企业必须按照《工伤保险条例》和丽政办发[2013]6号文件的规定，为从事建设施工的所有农民工办理工伤保险，申报缴纳工伤保险费。建设项目农民工参加工伤保险，应当以建设项目为单位，由建设项目施工企业为参与该项目建设的所有农民工统一办理参保和缴费登记手续。建设项目施工企业确定后，施工企业应持建设项目的中标通知书或经有关部门登记的工程项目承包合同书（原件及复印件），在工程开工前到县社会保险事业管理局办理工伤保险登记。未办理工伤保险等社会保险缴费登记的施工企业，在办理工伤保险参保登记的同时，应到主管地方税务机关办理工伤保险缴费登记。

问：办理工伤保险参保登记的地域如何确定？

答：本地（以县域为单位）企业及在本地办理工商注册登记的外地企业，在工商注册地办理；在本地未办理工商注册登记的外地企业，在建设项目所在地办理。

问：建设项目的工伤保险期限如何确定？

答：建设项目的工伤保险期限自开工之日起至建设施工合同截止之日止。如建设施工工期延长，建设项目施工企业应当于合同到期前依据相关延期手续到县社会保险事业管理局备案，其工伤保险期限可相应顺延。

问：建设单位、施工企业或建设工程项目名称在参保后发生变更怎么办？

答：建设单位、施工企业或建设工程项目名称在参保后发生变更的，相关单位应当持主管部门的变更批准文件或有效证明从名称变更之日起5个工作日内，分别到县人力资源和社会保障局和县地方税务局办理参保和缴费登记变更手续。

问：建设项目施工企业工伤保险费如何计算？

答：工伤保险费实行按中标价缴纳，未实行招标的，按承建建设项目合同金额缴纳。建设项目施工企业决算金额高于中标价或合同金额的差额部分，在决算后按原缴费标准补缴工伤保险费。市区建设工程施工企业农民工工伤保险费缴费标准为总造价1.8‰（以建设工程造价的15%作为缴费基数，按1.2%的工伤保险基准费率计算）。缴费标准会根据当地企业工伤保险基准费率、缴费基数及基金收支情况等因素适时调整。

问：施工企业施工过程中农民工发生增减变化怎么办？

答：农民工参加工伤保险实行实名制。建设项目施工企业应按规定做好用工登记工作，依法审核农民工年龄并签订劳动合同，在总监下达开工令之日起7个工作日内向县社会保险事业管理局申报农民工花名册。施工过程中农民工发生增减变化的，应及时向县社会保险事业管理局申报增减农民工花名册。经县社会保险事业管理局审核通过的工伤保险关系自县社会保险事业管理局收到申报农民工花名册次日起生效。

问：施工企业未申报花名册的农民工发生工伤事故怎么办？

答：施工企业可以向县人力资源和社会保障局申请工伤认定，并同时向县人力资源和社会保障局补报花名册。补报花名册经审核通过的，工伤认定申请提交之日起产生的符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用纳入工伤保险基金支付。未补报或补报未通过审核的，工伤待遇及有关费用由施工企业承担。

认定工伤的案例

案例一：职工在生产工作中因操作不当负伤应认定为工伤

【案例描述】机修厂车工郑某，因赶生产任务，于2015年11月7日9时在操作普通车床时，在未关电源，机器仍处旋转工作的情况下，急于测量工件尺寸，左手被工件卷入，造成左手骨裂，郑某向单位提出工伤申请，单位认为此事是因郑某违反操作规程，负事故主要责任，属蓄意违章，不予认定工伤。郑某又直接向当地人力社保部门提出享受工伤待遇申请。当地人力社保部门经调查认为，郑某系因违章操作致伤，企业就其蓄意违章没有相应事实，也没有安全监察机构的结论，因此，应当认定为工伤。

【案例评析】当地劳动保障部门对郑同在工作中负伤处理意见是正确的。郑某在工作时间、工作地点、从事本职工作意外负伤，这是工伤最常见的情形，尽管他有违章操作责任，但没有蓄意违章的证据，应按政策认定为工伤。工伤保险实行无责任补偿原则，是国际惯例。我国建立的工伤保险制度，是为了保障职工在生产工作中受事故伤害和患职业病时得到救治和经济补偿等。据有关专家统计，有80%的工伤与个人违章操作有关。为了保障职工的权益，我们应区别意外疏忽和蓄意违章两种情况，凡属意外疏忽，即使职工在劳动过程中负伤、致残、死亡有某些责任或过错，一般都应认定为工伤，并享受工伤保险待遇；如果属于违法犯罪行为、自杀自残行为、斗殴、酗酒、蓄意违章造成伤残亡，不应认定为工伤。而蓄意违章一般是指恶劣的故意行为，包括凭主观臆断，以制造事故达到个人目的的违章行为；经常违章作业，屡教不改，有批评教育文字记录，并有安全生产管理部门或司法部门的认定；或不采取任何措施遏制事故，任其扩大等。本案中，郑某违反操作规程，没有上述的事实认定其属于蓄意违章，故此，应按照一般违章对待，当然企业是有权对他进行批评教育甚至处分的，但应认定为工伤。

【法律法规参考】《工伤保险条例》第14条第1款规定：职工在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，应当认定为工伤。

案例二：因公外出期间发生交通事故致残可否认定为工伤

【案例描述】刘某系汽车销售公司业务员，2014年9月9日公司指派其到汽车制造厂联系业务，10日上午9时到汽车制造厂看样车，途中因急于赶路而违章穿行，被夏利出租汽车撞断双腿。此事故经当地公安交管部门处理，认定刘某负事故主要责任。事后，刘某向单位提出工伤保险待遇申请，单位以刘某在交通事故中负主要责任为由，不同意认定工伤。刘某又向当地劳动保障部门提出申请，经调查，确认其事实，刘某是在去外地出差、联系业务期间发生交通事故受伤的，当地社会保障部门认定其为工伤。

【案例评析】当地社会保障部门处理的意见是符合政策规定的。职工受企业领导指派出差联系业务，属从事本单位的工作，外出期间应视为工作时间。因工作原因，发生交通事故无论有无责任或责任大小，只要不属自杀、自残行为，都应按照工伤保险实行无责任赔偿原则进行工伤认定。对这种情况的处理不应和上下班交通事故的工伤认定同等对待。

本案例中刘某受单位指派到汽车制造厂联系业务期间，违章横穿马路，发生交通事故，显然是不对的，自己也身受其苦，但主要是因急于办理业务，不存在自杀、自残的可能性，到外地不熟悉环境也是一个客观因素，因此，对这种情形也应认定为工伤。

【法律法规参考】《工伤保险条例》第14条第5款规定：职工因工外出期间，由于工作原因，受到伤害或者发生事故下落不明的，应当认定为工伤。

案例三：职工从事临时指派工作受伤如何认定工伤

【案例描述】2015年4月20日9时，某市百货商场举行隆重的一届购物节开幕仪式。省市领导、嘉宾、新闻单位和群众聚集在商场门前广场，然而意外事故发生了，礼仪小姐手中正待放飞的氢气球被一旁点燃的鞭炮燃着，上百个五颜六色的氢气球接连燃烧爆炸，造成刘春艳等五名礼仪小姐烧伤。这五位受伤人员均是该商场的基层业务骨干，分别担任各柜台的业务组长。她们是商场领导为这次庆祝活动临时挑选出来担任礼仪小姐的，刘春艳等五名职工并非站柜台负伤，而是从事领导临时指定的工作负伤，这种情形是否属于工伤?

【案例评析】过去的《劳动保险条例实施细则》和现在的《工伤保险条例》都规定，职工从事本单位领导临时指定工作负伤应认定为工伤。此类案例认定工伤的条件：一是经本单位负责人或职工直接行政领导(班组、车间及以上负责人)指派，二是从事指派的临时工作有利于企业正常生产、经营或者有利于国家、社会利益。本案例中刘春艳等五位职工工作岗位是各柜组组长，商场为举办购物节开幕仪式，负责人临时抽调她们担当礼仪小姐，是企业行政行为，她们所从事的礼仪工作也是属企业经营活动。因此，她们在开幕仪式上因气球爆炸负伤应认定为工伤。

不认定工伤的案例

案例一：职工在上下班途中发生交通事故是否认定工伤？

【案例描述】2015年7月4日，某企业职工谭某骑摩托车上班时发生交通事故，造成右腿骨折和脑震荡后遗症。经县交警部门认定，谭某抢道通行，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十四条规定，应负交通事故主要责任。事后，谭某向当地人力资源和社会保障行政部门申请认定工伤，但县人力社保部门作出不予认定为工伤的决定。谭某上下班途中发生的事故为何不能认定为工伤?

【案例评析】根据《工伤保险条例》中规定，“在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的”，应当认定为工伤。但如果职工在上下班途中，受到本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，则不能认定为工伤。

案例二：过节返程途中是否“上下班途中”

【案例描述】高某的2013年与某公司签订劳动合同，该公司派遣高某到某县乡邮政所工作，期间高某租住在该乡。2014年1月31日至2014年2月5日期间，乡邮政所安排包括高某在内的职工春节休假，到2014年2月6日恢复正常上班，高某便回到130公里外的外地老家过节。因邮政所安排高某的上班时间为2014年2月6日上午8时30分，高某便于2014年2月5日从外地家中乘汽车赶回某乡。高某乘车途中遇到交通事故，造成高某受伤。当地交巡警支队认定高某对此次交通事故不承担责任。其家属向当地人力资源和社会保障部门提起工伤认定申请。

当地人力资源和社会保障局以高某发生事故地点不属于上班时间，不属于上班途中为由，认定高某受伤的性质不属于因公受伤，不认定为工伤。

【案例评析】根据《工伤保险条例》中规定，“在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的”，应当认定为工伤。本案高某的工作地点是县邮政所，居住地点是某乡的租赁房，而从高某日常居住的某乡的租赁房到乡邮政所之间的合理路线对于高某本人而言，具有经常性、普遍性和必要性，因此，这段路线才属于高某在该邮政所工作期间的上下班合理路线。相反，高某于2014年休春节假期间返回外地老家，在春节假即将结束的前一天返回工作地，不符合时间、路线因素。故该返程路线并非其上班的合理路线，该时间也非其上班的合理时间，因此不属于《工伤保险条例》中规定的上下班途中。