日前，天津政务网全文刊发《天津市人民政府关于进一步完善医疗保险制度意见》。该《意见》现已实施，有效期5年。这标志着天津医保新政正式实施。医保新政与每个人息息相关，各种版本的解读也层出不穷。今天，广播君在这里要告诉大家的是：不要再猜了！市人力社保局的权威解读来了！十大变化，让您一目了然，赶紧来看看吧！

1大病保险将实现全覆盖

一场大病，往往会给一个家庭带来沉重的经济负担。《意见》提出，本市深入实施大病保险制度。参加居民基本医保的人员全部纳入大病保障范围。此外，本市还将研究建立重特大疾病精准保障制度。在现有保障体系基础上，针对有重大社会影响的重大疾病、罕见病，实行病种付费，通过谈判等方式，将特种药品纳入保障范围，建立精准保障制度。同时探索利用部分基金结余，托底保障重特大疾病患者，以减少家庭医疗费用负担。

2困难群体参保有补助

针对帮扶困难群体就医，本市采取四项措施：

全额补助困难群体参保。重残、低保、以及其他各类困难人员参加居民医保，个人不缴费，由政府全额补助。据测算，上述各类群体共涉及44.62万人。

提高低保户、低保边缘户的筹资和保障水平。筹资标准由低档850元调整为中档1080元，住院报销比例相应提高5个百分点。预计涉及20.63万人。

加强对特别困难群体保障。对低保户和低保边缘户当中的的重残、单亲、失独、农村五保和城市“三无”人员，以及优抚对象，参加居民医保按高档1380元筹资，政府全额补助，并享受相应的医保待遇。共计9.6万人。

加强伤残军人的医疗保障。一至六级伤残军人参加职工医保，由单位缴费或政府补助参保。

3二级医院也可以用医保

居民医保门诊报销范围由目前只在一级医院报销扩大到开展公立医院改革的二级医院，预计每年增加医保基金支出1亿元。

4门诊门槛费下调

以往，一些市民为了凑够“门槛费”，会进行一些不必要的门诊消费行为，造成浪费。为了不免此种情况的发生，本市将进一步完善医保报销政策。

目前，本市职工医保门诊起付线为：在职职工和不满60周岁退休人员800元、不满70周岁退休人员700元、满70周岁退休人员650元；居民医保门诊起付线统一为500元。《意见》规定，参保人员门诊就医，医疗费用连续1年、2年、3年及以上未超过起付标准的，转年起付标准分别降低100元、200元、300元，这样调整有利于引导参保人员减少不必要的门诊消费行为。

例如：参保职工2016年发生门诊费用不足800元，2017年报销起付线下调为700元，以此类推，2018年、2019年起付线分别为600元、500元，500元为最低起付标准。起付标准下调、上调按照阶梯式逐年调整，由计算机自动生成。如果2019年发生费用超过500元，则2020年为600元。居民医保起付标准最低为200元。

5住院门槛费下调

目前，本市职工医保第一次住院起付线一、二、三级医院分别是800元、1100元、1700元，第二次及以上住院起付线分别是270元、350元、500元。《意见》规定，在职人员门诊费用未超过1500元、退休人员未超过2500元的，次年患病住院时，第一次住院起付线降至500元，第二次及以上住院不收起付线。

按照2015年数据测算，预计增加住院支出1.6亿元，惠及约15万人，人均减负1040元。这样调整有利于促进门诊减少不必要的医疗，并加大对住院的保障力度。

6不用年底突击买药了！

实行门诊医保额度跨年度积累。参保人员门诊费用未达到最高支付额度的（职工医保为5500元、居民医保为3000元），差额部分可转移到本人以后年度的住院最高支付额度中（职工医保为35万元、居民医保为18万元），并逐年累加计算，只增不减。如果当年未产生门诊费用，全额转移到本人以后年度的住院最高支付额度中。这样调整惠及所有参保人员，有利于引导参保人员合理就医，缓解年底门诊突击购药问题，并在一定程度上提高大病保障水平。

例如：参保职工当年发生门诊费用1000元，剩余的4500元额度累加到以后年度的住院额度中，计算后为35.45万元。第二年发生门诊费用为500元，剩余的5000元额度累加到以后年度的住院额度中，计算后为35.95万元。

7规范门诊药店报销比例

自2017年起，职工和居民医保在定点零售药店购药费用，报销比例分别确定为65%和50%。

8社保卡可以取现了

目前，个人账户资金专项用于支付应由个人负担的住院（门诊特殊病）、急诊留观、家庭病床和门急诊就医的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品的费用。为了缓解年底突击购药，抑制社保卡外借和药品倒卖等非法行为，为了缓解年底突击购药，抑制社保卡外借和药品倒卖等非法行为，保障医保基金安全，优化职工医保个人账户管理：

• 提升个人账户使用效能。今年10月起，将参保人员当年个人账户的70%按月划入社会保障卡，参保人员可通过社会保障卡的金融功能自主提取，惠及405万人。

• 提高个人账户大病保障能力。参保人员因患重病住院，年度内医疗费用超过5万元的，可申请将个人账户余额一次性提取，用于补偿个人负担的医疗费用。

注意

市民提现前，需确认社会保障卡开通了金融功能。参保人员可依照社会保障卡上注明的开户银行，在该行网点办理开通业务。最早10月底、最迟11月，您的社保卡就可以取现啦！

9推进医疗保险付费方式改革

本市将推进医保付费方式改革，加快推广门诊按人头付费制度，积极实行住院按病种付费制度，并把“互联网+”应用到医保中来，方便群众看病。

• 深入实施医保基金总额管理制度。目前，本市已经实行了医保基金总额管理，实现了医保基金收支平衡、略有结余。

• 积极实行住院按病种付费制度。目前，本市对结节性甲状腺肿甲状腺切除术、急性单纯性阑尾炎阑尾切除术等102个住院病种探索了单病种付费，即对某一病种医疗费用进行科学测算，在医院自愿、双方协议的基础上推行一定的预定标准，可避免过度医疗，减少过度支出，减轻参保人员的医疗负担。

• 加快推广门诊按人头付费制度。目前，本市在天津市南开区三潭医院、海洋石油总医院等6家二级医院、南开区向阳路街社区卫生服务中心等16家社区医院和天津医药集团马光医疗投资管理有限公司1家医疗集团试行了糖尿病门特按人头付费，覆盖人数近万人，取得了比较明显的效果。

• 探索“互联网+”在医保服务领域的应用。推广实施糖尿病门诊特定病种送药服务试点经验，鼓励有资质的医疗服务机构网上售药、送药上门，实现便民服务。目前，本市试行的糖尿病送药上门服务，已经有1.4万人自愿加入。

10京津冀实现异地就医结算

目前，天津市人社局与河北省人社厅共同签署了《共建津冀异地就医结算平台工作备忘录》，从六个方面共同建设好“津冀两地跨省市异地就医结算”服务平台，进一步提升两地医保管理服务水平，促进医保工作协同快速发展。下一步，将推动京津冀医保在政策制定、经办管理、异地就医结算、定点资格互认、药品管理、监督检查等方面的深度合作与交流，实现三地医保一体化协同发展。

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编辑 | 霍然

综合 | 天津广播、天津日报、每日新报、今晚报、城市快报、天天电台道、新闻117等

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