作者：乐巍，吴仕春，陈璐

单位： 重庆市第五中级人民法院

摘自：《人民司法（案例）》2016年14期96页

案号　一审：（2014）建行行初字第00076号　二审：（2014）渝五中法行终字第000128号

【案情】 
　　原告：匡中明。
　　被告：重庆市江津区医保中心。
　　原告匡中明于2011年3月23日到重庆远润建筑劳务公司（以下简称远润公司）工作，双方未签订劳动合同，远润公司也未为匡中明办理工伤保险登记。同年5月10日，匡中明上班时不慎从钢管架上坠落受伤，随后向重庆市江津区人力资源和社会保障局（以下简称江津社保局）申请工伤认定。江津社保局于2011年9月23日作出工伤认定决定书，认定匡中明2011年5月10日受伤属因工受伤。2011年12月21日，重庆市江津区劳动鉴定委员会作出鉴定结论通知书，内容为：伤残坎级，无护理依赖。2012年3月22日，重庆市劳动鉴定委员会再次鉴定，结论同上。其后，匡中明申请劳动仲裁。2012年8月8日，重庆市江津区劳动人事争议仲裁院作出仲裁裁决书：一、远润公司一次性支付匡中明工伤捌级待遇153676.80元；二、匡中明二次取内固定手术费，按实际产生的费用，由远润公司予以报销；三、解除双方劳动关系。远润公司不服，向重庆市江津区人民法院提起诉讼。江津区法院于2012年12月19日判决：一、匡中明与远润公司之间的劳动关系于2012年5月12日解除；二、远润公司于本判决生效后5日内支付被告匡中明各项费用合计201442.38元。远润公司不服，向重庆市第五中级人民法院上诉。重庆五中院于2013年4月22日判决：驳回上诉，维持原判。随后匡中明向江津区法院申请强制执行。由于被执行人无财产可供执行，江津区法院于2013年6月13日裁定中止执行。2013年6月21日匡中明向江津区医保中心申请社保基金先行支付，江津医保中心以远润公司并未为其办理工伤保险登记，不属于工伤保险基金服务对象为由，答复不予先行支付。匡中明遂诉至江津区法院，请求撤销江津医保中心作出的不予先行支付的答复，并由其先行支付工伤保险待遇合计113177.88元。
　　【审判】
　　一审法院经审理认为，本案中，原告匡中明因工受伤，依法经重庆市江津区劳动人事争议仲裁院仲裁，经江津区人民法院一审和重庆市第五中级人民法院二审，法律文书生效后，原告匡中明依法向江津区人民法院申请强制执行，江津区人民法院已出具中止执行的法律文书，原告匡中明有权要求社会保险经办机构先行支付工伤保险待遇。综上，对原告匡中明提出的诉讼请求，依法应予以支持。依照行政诉讼法第五十四条第（二）项第2目之规定，判决：一、撤销被告重庆市江津区医疗保险中心于2013年6月27日作出的《关于匡中明同志申请工伤保险基金先行支付的回复》；二、限被告重庆市江津区医疗保险中心于本判决生效之日起60日内审核并发放原告匡中明应获得的工伤保险待遇。
　　上诉人江津区医保中心不服一审判决提起上诉，请求撤销一审判决，其主要理由为：社会保险法与《社会保险基金先行支付暂行办法》对匡中明不具有溯及既往的效力。匡中明受伤时，远润公司未按时足额为其缴纳社会保险费，应由远润公司按照条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。匡中明不能向江津区医保中心申请工伤保险基金先行支付。
　　被上诉人匡中明辩称，江津区社保局认定为工伤的时间为2011年9月23日，此时社会保险法与《社会保险基金先行支付暂行办法》已开始施行。其工伤被认定后，依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，且江津区法院已出具中止执行的法律文书，被上诉人有权要求社会保险经办机构先行支付工伤保险待遇。请求二审法院驳回上诉，维持原判。
　　二审法院认为，根据申请人的申请审核社会保险待遇并办理支付事宜是上诉人江津区医保中心的法定职责。被上诉人匡中明所在用人单位重庆远润建筑劳务公司未依法为其缴纳工伤保险费，匡中明发生工伤事故后，应当由重庆远润建筑劳务公司按照规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。匡中明于2011年9月23日被重庆市江津区人力资源和社会保障局认定为工伤后，依法经重庆市江津区劳动人事争议仲裁院仲裁，江津区人民法院一审和重庆市第五中级人民法院二审后仍不能获得工伤保险待遇。重庆市江津区人民法院亦于2013年6月13日出具中止执行裁定，其完全符合申请先行支付工伤保险待遇的条件。因此，对被上诉人匡中明要求上诉人江津区医保中心先行支付工伤保险待遇的诉讼请求，二审法院依法予以支持。
　　另外，二审法院认为，被上诉人匡中明要求上诉人江津区医保中心先行支付的是工伤保险待遇，而享受工伤保险待遇的前提是职工所受事故被依法认定为工伤。被上诉人匡中明的受伤时间为2011年5月10日，但其被重庆市江津区人力资源和社会保障局认定为工伤的时间为2011年9月23日，此时，社会保险法与《社会保险基金先行支付暂行办法》已经施行。因此，上诉人江津区医保中心称社会保险法与《社会保险基金先行支付暂行办法》对被上诉人匡中明不具有溯及既往效力的上诉理由不能成立，二审法院不予支持。综上，该院判决：驳回上诉，维持原判。
　　【评析】
　　2011年7月1日起施行的社会保险法确立了先行支付制度，工伤保险基金对第三人侵权造成的工伤医疗费用以及用人单位未缴纳工伤保险费的职工工伤待遇，在第三人或者用人单位不支付的情形下，由相关基金先行支付医疗费用或者工伤保险待遇。先行支付制度设置的目的是保证工伤职工能获得及时的医疗救治，以及避免未缴纳工伤保险费的单位职工不能享受工伤保险待遇。该制度的设置具有重大意义，它可以改善被保险人向第三人求偿的困境，一定程度上解决工伤职工因为用人单位未缴交工伤保险费而无法获得医疗救治和基本生活保障的问题。该制度确立后，引发了社会各界的关注，但据北京义联劳动法律援助与研究中心调查发现，全国范围内（港、澳、台除外）的283个地级市和4个直辖市，目前表示可以接受工伤保险待遇先行支付申请的城市仅有28个，明确表示不可以申请的城市则多达190个。仅有9个城市出台了有关实施细则，高达88.3%的城市则明确表示没有实施细则。调查还发现，91.8%的工伤劳动者不知道工伤保险先行支付制度。该调查显示，工伤保险先行支付制度实施以来，落实程度很低，制度配套建设不到位，劳动者没有充足的渠道了解先行支付制度。
　　从法院受理的该类案件情况看，2012年7月30日，新疆乌鲁木齐市水磨区人民法院判决了我国工伤保险基金先行支付第一案，责令乌鲁木齐市社保局履行先行支付工伤保险待遇的法定职责。该判决作出后，被媒体视为具有里程碑意义。从重庆市的现实情况看，工伤职工申请先行支付的现象开始逐渐增多。但如何理解社会保险法第四十一条规定的用人单位未依法缴纳工伤保险费，却存在较大分歧。一种意见认为：未依法缴纳仅指办理了工伤登记但未足额缴纳的情形；另一种意见认为：未依法缴纳不仅包括办理了工伤登记但未足额缴纳的情形，还包括未办理工伤登记的情形。此分歧不解决，将直接影响到该制度的落实。本判决的意义在于：一是确立了审理此类案件的规则。本案是重庆市因申请工伤保险基金先行支付引发的首例行政诉讼案件，对今后审理该类型案件提供了参考。二是促使劳动保障部门履行监察职责。社会保险法第八十四条、第八十六条明确了用人单位不办理社会保险登记、未按时足额缴纳社会保险费等行为应当承担的法律责任，通过此判决可以倒逼劳动保障部门更好履行监察职责，促使用人单位为职工办理保险登记、按时足额缴纳社会保险费。三是确保先行支付制度落到实处。用人单位未为职工办理社会保险登记的现象比较普遍，如将其排除在先行支付的范围外，有违社会保险法的立法目的，也显失公平。
　　一、从社会保险法立法目的看，对工伤保险基金先行支付请求权的行使不宜过多限制
　　我国宪法第四十五条第一款规定：“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”在此基础上，衍生了各项具体的社会保障权，而社会保险法亦是如此。从该法第一条和第二条的规定可以看出，维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益是其立法目的之一，国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，是为了保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。从这个意义上看，工伤保险基金先行支付请求权属于社会保障请求权的范畴，对其保护理应上升至公民基本权利的高度，故在社会保险法没有相关明确规定的前提下，不宜对工伤保险基金先行支付请求权的行使前提进行限缩理解和解释。因此，用人单位未为职工办理社会工伤保险登记，应认定为用人单位未依法缴纳工伤保险费，完全符合立法目的。
　　二、从法律法规的规定看，社会保险关系并非必须以保险登记为前提
　　社会保险法第五十八条规定：“用人单位未为其职工办理社会保险登记的，社会保险经办机构仍然应当核定其应缴纳的社会保险费。”这说明在社会保险登记前，投保人的缴费义务已经存在，保险人与被保险人间的基础保险法律关系也应先于社会保险登记而存在，否则无法解释保险人为何对未登记的投保人核定社会保险费。而人力资源和社会保障部《关于实施社会保险法若干规定》（2011年7月1日施行）第二十一条规定：“用人单位因不可抗力造成生产经营出现严重困难，经省级人民政府社会保险行政部门批准后，可以暂缓缴纳一定期限的社会保险费，期限一般不超过1年。”第二十三条规定：“用人单位依照本规定第二十一条暂缓缴纳社会保险费期间，不影响其职工依法缴纳社会保险待遇。”以上规定也说明，社会保险关系并非必须以参加社会保险登记为前提，未参加社会保险的情形下，也可能构成社会保险关系。从这个角度看，认为工伤保险待遇始于工伤保险登记，未登记则无权享受工伤保险基金支付的工伤保险待遇的观点亦有待商榷。一方面，参加工伤保险当然可以依法主张工伤保险基金先行支付；另一方面，无法因此得出结论，认为未参加工伤保险，就无权主张工伤保险基金先行支付。
　　三、未参保职工较参保职工而言，其主张先行支付导致的工伤保险基金运行风险并未显著增加
　　反对未登记职工主张工伤保险基金先行支付的一个主要理由就是，既然未参保职工从未进行工伤保险登记，也未缴纳工伤保险费，若支持其先行支付请求权，无异于变向鼓励用人单位怠于办理工伤保险。如此一来，越来越多的用人单位不缴纳工伤保险费，那么工伤保险基金则越发空虚，难以维系，而先行支付制度也就丧失了存在的基础。但笔者以为上述观点有待商榷，即使仅仅只有参保而未缴纳工伤保险费的职工可以申请先行支付，按照前述观点的逻辑，也无异于支持用人单位仅办理工伤保险登记，而怠于缴纳相关费用，如此一来导致的工伤保险基金空虚并未有所缓解。故无论职工是否参保，其主张先行支付导致的基金风险并无明显差异。当然，笔者认为，先行支付制度本身不会在较大程度上危害工伤保险基金的安全。一方面，我国目前已经建立起了较为完善的劳动监察制度，根据《劳动保障监察条例》第十四条之规定，劳动保障监察以日常巡视检查、审查用人单位按照要求报送的书面材料以及接受举报投诉等形式进行；另一方面，其他配套制度，比如包括企业诚信体系在内的社会诚信体系正在不断建立健全之中，故随着劳动监察制度执行力度的不断深化，以及企业诚信体系的完善，怠于缴纳办理工伤保险、怠于缴纳工伤保险费的现象应当会逐步减少。相应地，先行支付制度对于工伤保险基金运行安全的风险也会逐步降低。
　　四、用人单位与并非其职工的其他个人合谋骗取工伤保险基金的道德风险可通过严格执法进行防控
　　诚然，任何制度在某些特定情形下均可能面临道德风险，而工伤保险基金先行支付制度也概莫能外。而有观点就认为，未参保职工既然未能登记在册，那么就无法避免事实上并非用人单位劳动者的其他个人受到人身伤害后，与用人单位合谋谎报工伤保险，骗取工伤保险基金。笔者以为上述可能性是存在的，但是我们不能因咽废食，因为，前述道德风险是能够通过严格执法进行防控的。第一，《社会保险基金先行支付暂行办法》对申请先行支付设置了较为严格的前置条件，社会保险法第八十八条对骗保行为如何处罚也进行了明确规定；第二，根据国务院《工伤保险条例》的规定，工伤认定程序已在很大程度上规范和细化，其申报主体、申报期限、认定时限，申报所需的证据材料等等均较为明确，只要认真执行相关规定，谎报工伤保险进而骗取工伤保险基金的概率可以在很大程度上消解；第三，工伤保险基金先行支付后，用人单位不偿还的，社会保险经办机构可以依照社会保险法第六十三条的规定追偿，追偿的手段包括申请人民法院扣押、查封、拍卖其价值相当于应当缴纳社会保险费的财产等。应当说，骗取工伤保险基金的道德风险实际上是可以防治和控制的。