城镇居民医疗保险参保指南

二0一六年九月

参加城镇居民医疗保险好处多

1.城镇居民医保非商业保险，实行个人缴费，国家补贴；

2.低保家庭不再难，享受医保少交钱；

3.减免负担渠道多；

4.积极参保，共享和谐；

5.家家参加居民医保，人人享受健康幸福；

6.搞好城镇居民医保构建和谐社会；

7.为儿女参加医保，献一份爱心；为父母参加医保，尽一份孝心；

8.在校学生把保参；

9.实行个人缴费，政府补贴，保障城镇居民基本医疗；

10.参加居民医保，规避大病风险。

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（一）城镇居民参保流程图

（二）城镇居民报销流程图 

（附）： 转外地住院报销所需资料

1.住院登记信息

2.出院结算单

3.出院证

4.诊断证明、病历复印件

5.费用汇总明细

6.医保卡、社保一卡通（无社保一卡通的提供建行卡）并将二卡正面复印一份。

城镇居民基本医疗保险

宣传资料

一、为什么要建立城镇居民医疗保险制度

建立城镇居民基本医疗保险制度，是改善民生的重要任务，也是落实科学发展观的要求，这项制度的建立标志着我市覆盖城乡全体居民的基本医疗保障体系基本形成，进一步缓解群众“看病难，看病贵”的问题，对促进我市社会保障事业、卫生事业以及国民经济的可持续发展，必将产生广泛而深远的影响。

二、参保范围

        具有本市城镇户口，不属于城镇职工医疗保险制度覆盖范围的成年非从业城镇居民、未成年城镇居民（含幼儿园、小学、初中、高中、职业高中、中专、技校、特殊学校学生）、驻本市的各类全日制普通高校中接受高等学历教育的全日制本、专科和全日制研究生。

三、城镇居民参保所需资料

        《户口本》、《居民身份证》、低保对象和低收入家庭60周岁以上的老年人还须提供《城镇居民最低生活保障金领取证》（以当地民政部门确认为准）原件复印件；丧失劳动能力的重度残疾人（I、II级残疾）须提供《中华人民共和国残疾证》原件及复印件。

四、缴费标准

        普通成年人缴纳200元/年，成年低保、成年重残（一、　二级）、低收入60周岁以上的老年人缴纳100元/年，普通未成年人缴纳120元/年，未成年低保、未成年重度残疾（一、二级）60元／年。

五、办理参保手续后开始享受待遇时间

        参保居民按时间、按缴费标准一次性缴纳次年的城镇居民基本医疗保险费，自次年1月1日起享受全年的基本医疗保险待遇。

六、开展门诊统筹

        门诊统筹筹资标准：参保居民按每人每年筹资总额10%从城镇居民基本医疗保险基金中划入个人账户，实行单独管理。

        门诊统筹基金主要用于参保居民本人在定点医疗机构门诊医疗或在定点药店购药，当年结余部分可以结转下年使用，参保居民死亡后，其门诊累计结转金按《继承法》有关规定依法继承，无继承人的，转入统筹基金。

七、建立慢性病门诊制度

        开展慢性病门诊种类八项

        1、恶性肿瘤化学药物治疗

        2、恶性肿瘤放射性药物治疗

        3、肾移植术后抗排斥治疗 

       4、慢性肾功能不全（尿毒症）血液透析

        5、慢性肾功能不全（尿毒症）腹膜透析

        6、精神分裂症

        7、白血病

        8、肺结核全监治疗

八、住院报销支付比例及起付线

九、基金支付限额

  一个结算年度内统筹基金最高支付限额为10万元。累计超过统筹基金医保规定支付后，符合城镇居民大病医疗保险起付标准，可按规定分段计算、累加支付，大病医疗保险最高支付限额为40万元。

十、生育费用进行定额补助

对符合计划生育政策的生育医疗费用实行一次性定额补助，顺产的统筹基金支付800元，剖腹产等难产的统筹基金支付2000元。

十一、在校学生意外伤害事故

        急诊门诊医疗费用超过100元以上部分，统筹基金支付60%，统筹基金最高支付限额为每年5000元。

十二、如何办理转外地医院就医备案

当参保居民因病情需要转外地医院治疗时，参保居民需持医保卡、社保卡到医保中心登记。转省内的医院发生的医疗费用由所住医院医保办直接报销，转外省的医疗终结后持所需资料到医疗保险经办机构报销。

十三、非定点医疗机构急诊费用如何报销

急诊、抢救病人可在就近的非定点医疗机构就诊住院，待病情稳定后必须转入定点医疗机构住院治疗，发生的符合统筹基金支付范围的急诊、抢救费用凭相关资料到医疗保险经办机构按50%支付。

十四、参保居民怎样结算医疗费用

参保居民在省内定点医疗机构出院后，可在住院定点医疗机构直接结算。转外地的，出院后到医保中心结算。

十五、医疗费用报销期限

参保居民在本市或转外就医或异地定居住院期间发生的医疗费用，应在本保险年度内，最迟不超过本保险期结束后的2个月内。

十六、参保居民发生的哪些医疗费用统筹基金不予支付

        1.在非定点医疗机构治疗的（急诊除外）

        2.未经批准转外在医疗机构治疗的

        3.不符合山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围标准的医疗费用

        4.未按规定期限申报的住院医疗费用

        5.私自涂改处方或自行开方索取的医疗费用

        6.在国外或港、澳及地区发生的医疗费用

        7.因违法犯罪、打架、斗殴、酗酒、自残、自杀吸毒以及交通事故、以及医疗事故等发生的医疗费用

        8.不按照国家以及省规定的医疗费用                     

十七、参保居民应承担的义务

        一是按时、足额、连续缴费；二是按照城镇居民基本医疗保险有关规定就诊；三是配合定点医疗机构治疗，按规定结算医疗费用；四是不得转借或借用城镇居民医疗卡或手册。

十八、定点医疗机构应承担的义务

         1.定点医疗机构应当严格执行“三个目录”

         2.定点医疗机构不得采取虚假就医、虚假诊断、挂床住院

         3.定点医疗机构不得诱导住院、降低入院标准、虚开药物和诊疗项目、将目录以内的药品换成目录以外药品或其他物品、滥用药物等方式，套取保险基金。

        咨询电话：0358---2104572      

汾阳市医疗保险管理服务中心

    二0一六年九月