作者：郑淯心

如果自己管不好钱，就引入一个精明的账房先生帮着管钱，这样的思路能否破解医保控费难题？

7月26日上午，在国家卫计委组织的医改专题发布会上，青海省宣布已经在省级层面完成了“两保合一”（新农合与城镇居民医保合一），同时开始启动全省范围内的商保险机构经办城乡居民医保工作。继2015年安徽第一个将基本医疗保险经由商业保险公司经办试点后，青海作为首个西部省份也试吃了螃蟹。

长期以来，很多学者都担心，随着老龄化的加剧，中国的医保基金有击穿的风险。然而社保部门自己的控费效果却始终不尽如人意。国务院医改领导小组专家咨询委员会成员、协和公共卫生学院院长刘远立曾说，社保部门现阶段的控费方式可以用“简单”、“粗暴”两个词来形容，具体措施就是限制以及超额之后进行罚款。但是这种总额限费，按项目付费的医保支付制度很难赢得医院、医生的主动控费动力。至今，每年10月份总额额度快用完时，一些地方都会出现医院推诿病人的现象。

自己管不好，何不试试“外来和尚”？拥有精算技术、专业服务和风险管理等方面的优势,商业保险机构这只“市场的手”在基本医保经办业务中的责任也日益重大。

以青海为例，自2012年，青海省就开始了引入了商业保险机构承办城乡居民大病保险。当年通过招标，两家商保公司——中国人寿保险公司青海省分公司、中国财产保险公司青海省分公司与青海省人力资源社会保障厅和省卫生厅签3年服务协议和年度保险合同，承担青海省8个市州的大病保险业务，合同期间承办服务费用通过政府购买服务的方式全部纳入省级财政预算，统筹安排。

中国人寿青海省分公司统计数据显示，2012-2015年三年多来，大病保险调查外伤案件328件，查出违规案件12件，涉及金额67.49万元；核查省外就诊案件439件，查处虚假病案24件，涉及金额150.45万元。

“目前来看整体的工作安排，青海起步比较早。今年我们要在全省全面推开基本医保（商业保险机构经办），所以这项工作在全国还是走在了前面。”青海省省委副秘书长、省医改办主任候鹏宁介绍青海省城乡居民基本医保工作进展时表示。

其实，中央层面也对商保经办表示了支持，国务院在今年初印发的《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》中提出：鼓励有条件的地区创新经办服务模式，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务。

青海省在文件中规定对商业保险机构的准入条件要求有四点：具有健康保险业务资质资格；在各地区设有分支机构，具备较为完善的服务网络；拥有医学等专业背景的人才队伍和较为完备的信息系统；总部统一分支机构经办医保服务工作，并承诺提供相关支持。商业保险机构目前的经办工作主要是需要对医疗费用进行审核，承担医疗费用结算支付职责，做好外伤及票据核查，提高经办服务质量和效率，强化基金监督管理。

不过，国内最早涉足保险控费领域的上市公司海虹控股副总裁上官永强近日在接受记者专访时表示，其实商保经办只是改变了资金的管理使用，并不增加社保资金的供给，如果指望商业保险机构能带来质的不同基本不太可能。商业保险接大病保险目的终归还是要挣钱的。目前经办的大病保险业务中，商业保险一直是亏损的，如果长期需要对经办业务进行补贴，商业保险机构的积极性也会受到打击。“很多东西都是你让他有利可图，他才会大规模投入进来。”

村夫日记创始人赵衡向记者表示，商业保险机构目前即使经办社保处于普遍亏损状态依然愿意持续投入，其实“醉翁之意不在酒”，其背后的根本逻辑在于通过和政府合作,取得居民的健康医疗大数据开放的优先权,为后续的商业健康险等高附加值产品的开发打下基础。

从大数据的应用方向来看,商保对于大数据的主要应用场景是保险产品的设计。而省级医疗卫生平台的大数据变现模式更为多样:包括可以为商业保险提供基于患者大数据的疾病风险管理；可以为居民提供个性化健康管理服务。商保的发展为2C变现模式带来了重要的付费方,两者与线下医疗机构结合构成完整的医疗大数据产业生态，可以共同挖掘大数据的巨大潜力。

不过上官永强认为，“现在医保也‘精了’，给保险公司看的都是筛选过的数据，比方说六万以上的给你，六万以下的不给你看，长此以往，保险公司的积极性就减弱了。”

南开大学风险管理与保险系教授朱铭来也认为，现在部分地区直接把保险公司定位在财务报销的位置，保险公司对医保部门大病保险赔案的审核过程和结果没有更多的话语权，违背了保险公司参与大病保险管理、发挥风险管控优势的初衷。

来源：健康点healthpoint

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