为了规范门特病就医诊疗行为，维护医保基金安全和参保人员利益，根据《天津市人民政府关于进一步完善医疗保险制度的意见》（津政发〔2016〕17号）文件要求，市人社局出台《关于印发天津市基本医疗保险门诊特定疾病复查鉴定管理暂行办法的通知》（津人社局发〔2016〕71号）。

第一条  为保障本市基本医疗保险门诊特定疾病（以下简称“门特病”）鉴定登记的真实性，规范门特病就医诊疗行为，维护医保基金安全和参保人员利益，根据《天津市人民政府关于进一步完善医疗保险制度的意见》（津政发〔2016〕17号），制定本办法。

第二条  本办法适用的门特病包括：糖尿病、偏瘫、肺心病、精神病、癌症放化疗。其他门特病适时纳入管理。

第三条  市人力社保行政部门负责统筹管理门特病复查鉴定工作，医疗保险监督检查机构负责门特病复查鉴定的具体实施工作，社会保险经办机构和人力社保信息部门按照职责分工做好衔接与配合。

第四条  市人力社保行政部门在全市医保定点医疗机构中，选定专业性强、诊断权威的医疗机构，作为门特病复查鉴定机构。

第五条  医疗保险监督检查机构在监督检查过程中，发现参保患者涉嫌虚假门特登记，或门特病就医购药中涉嫌违法违规行为的，可暂停其门特病联网刷卡结算，并组织其到门特病复查鉴定机构进行复查鉴定。

社会保险经办机构在经办管理过程中，发现参保患者涉嫌虚假门特登记或违法违规行为的，应转医疗保险监督检查机构处理并组织复查鉴定。

第六条  医疗保险监督检查机构根据需复查鉴定门特病种，向鉴定机构出具《门诊特定疾病复查鉴定委托书》。

第七条  门特病复查鉴定机构应组织具有门特病鉴定资格的医保服务医师成立门特病复查鉴定专家组。每次复查鉴定应从专家组中随机抽选3名专家负责复查鉴定。

第八条  门特病复查鉴定机构应核验被鉴定人员身份信息，并严格按照临床诊断标准进行复查鉴定，在复查鉴定后5个工作日内，出具《门诊特定疾病复查鉴定意见书》，加盖单位公章后报医疗保险监督检查机构。

门特病复查鉴定机构如遇疑难鉴定病例，可申请由医疗保险监督检查机构另行组织专家进行复查鉴定。

第九条  门特病复查鉴定机构每鉴定一例，由社会保险经办机构按照人头付费方式，向复查鉴定机构支付鉴定费用。复查鉴定人头付费标准，由医疗保险监督检查机构与复查鉴定机构根据不同病种及实际鉴定需要协商确定，并报市人力社保行政部门批准后执行。

第十条  门特病复查鉴定费用分别由职工医保基金和居民医保基金支付，不纳入定点医疗机构医保基金总额管理。

第十一条  对经复查鉴定确认属于虚假门特登记的参保患者，由医疗保险监督检查机构依法取消其门特登记，追回骗取的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，并纳入社会征信管理系统。

对无故未按要求时限办理复查鉴定的参保人员，按虚假门特登记处理。

第十二条  对经复查鉴定确认不属于虚假门特登记，也无其他违规骗保行为的参保患者，由医疗保险监督检查机构恢复其门特病联网刷卡结算。暂停联网刷卡结算期间发生的门特病垫付医疗费用，由社会保险经办机构按规定报销。

第十三条  对原作出虚假门特病鉴定的医疗机构，由医疗保险监督检查机构依法追回骗取的医疗保险金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；取消作出虚假门特鉴定医师的门特病鉴定资格。同时，纳入基本医疗保险总额管理满意度考核，并纳入社会征信管理系统。

第十四条  医疗保险监督检查机构应将门特病复查鉴定结果及处理情况，定期向市人力社保行政部门报告，并反馈医疗保险经办机构。

第十五条  本办法自2016年8月1日起施行，有效期5年。

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