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庆阳市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用管理办法
为进一步规范我市城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险（统称为城镇基本医疗保险）特殊疾病门诊费用的管理服务，保障特殊患者的基本医疗需求，切实减轻参保人员医疗费用负担。现根据甘肃省人社厅、财政厅《关于加强和完善城镇基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用管理的通知》（甘人社通〔2016〕286号）文件精神，结合我市实际，制定本管理办法。
一、补助原则
(一)本办法适用于参加庆阳市城镇基本医疗保险的人员（以下简称参保人员）。
(二)参保人员患特殊疾病，需长期服药、门诊治疗，而不需或不宜长期住院医疗的，鼓励门诊治疗。经组织诊断审核，符合补助条件的人员，在门诊治疗发生的医疗费用，可从基本医疗保险统筹基金中予以补助。
二、特殊疾病范围及确认程序
(一)范围。下列疾病的门诊医疗费用属于城镇基本医疗保险统筹基金的补助范围：
1、恶性肿瘤（含白血病）；
2、慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析；
3、器官移植抗排异治疗；
4、重型系统性红斑狼疮；
5、慢性再生障碍性贫血；
6、重症肌无力；
7、强制性脊柱炎；
8、类风湿性关节炎；
9、重症帕金森氏病；
10、糖尿症伴并发症；
11、慢性肾功能衰竭非透析阶段；
12、急性心肌梗塞介入治疗术后；
13、心脏瓣膜置换抗凝治疗；
14、原发性高血压病（Ⅱ级及以上）
15、慢性活动性肝炎（含乙型、丙型肝炎的干扰素治疗）、肝硬化（失代偿期）
16、支气管哮喘；
17、脑梗塞、脑出血恢复期；
18、血友病；
19、苯丙酮尿症（18岁以下）；
20、精神分裂症；
21、癫痫
22、慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病；
23、股骨头坏死；
24、心脏病并发心功能不全；
25、肺结核（活动期）；
26、慢性肾炎、肾病（活动期）；
27、血小板减少性紫癜；
28、脑瘫；
29、甲状腺功能亢进；
30、老年痴呆症。
(二)申报程序
1、城镇职工。参保职工经定点医疗机构专科医生临床诊断确认患上列1种或1种以上疾病需门诊治疗的，持本人医保证（社保卡）原件和复印件、一寸免冠近照2张以及二级以上住院病历（须是近两年内住院病历，并加盖病历专用章），无住院病历需提供二级以上公立医院诊断证明，到参保地医保经办机构进行申请登记，并填写《庆阳市城镇基本医疗保险特殊疾病鉴定表》（附表一），每年5月1日开始申报登记，9月底结束，逾期不再受理。
2、城镇居民。参保居民经定点医疗机构专科医生临床诊断确认患上列1种或1种以上疾病需门诊治疗的，持本人医保证（社保卡）原件和复印件、一寸免冠近照2张以及二级以上住院病历（须是近两年内住院病历，并加盖病历专用章），到参保地医保经办机构进行申请登记，并填写《庆阳市城镇基本医疗保险特殊疾病鉴定表》（附表一），每年5月1日开始申报登记，9月底结束，逾期不再受理。
（三）确认程序
1、城镇职工。各县（区）医疗保险经办机构对辖区内登记城镇职工患慢性病人员，由各县（区）对递交诊断证明的人员安排检查，组织医疗专家按照国家统一的疾病临床指症标准，对检查的人员和递交病历的人员，进行临床诊断确认，符合规定条件的特殊疾病参保患者，纳入特殊疾病门诊医疗费用补助范围。市直参保人员，由市医疗保险局组织实施。每年10-11月份组织鉴定。
2、城镇居民。各县（区）医疗保险经办机构对辖区内登记城镇居民患慢性病人员，由各县（区）医疗保险经办机构对递交病历人员资料的真实性和完整性进行初审，对资料齐全和真实的人员在《庆阳市城镇基本医疗保险特殊疾病鉴定表》（附表一）签字盖章，上报市医疗保险局，并填报《庆阳市城镇基本医疗保险特殊疾病申请人员花名表》(附表二）一式三份，同时报excel电子表格。由市医疗保险局组织医疗专家按照国家统一的疾病临床指症标准对特殊疾病人员进行临床诊断确认，对符合规定条件的特殊疾病参保患者，批复各县（区）纳入特殊疾病门诊医疗费用补助范围。每年10月底前，各县（区）将本统筹区内人员资料上报市医疗保险局，逾期则安排在下一年度。市医疗保险局审定后,及时将符合特殊疾病人员批复各县（区），由各县（区）纳入特殊疾病门诊医疗费用补助范围。
三、就诊和购药
(一)经确认患有特殊疾病的参保人员，应持本人《城镇基本医疗保险证》或《社会保障卡》在定点医疗机构门诊就医。定点医疗机构要按照城镇基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围标准的规定提供服务。
(二)经确认的特殊疾病参保人员，既可凭定点医疗机构开具的处方在定点医疗机构购药，也可由定点零售药店主治医师开具处方并在定点零售药店购药。
(三)确认的患特殊疾病参保人员，在定点医疗机构门诊治疗及定点零售药店购药时，发生的医疗费用属非确认疾病的检查、治疗、用药费用，不在补助范围。
(四)医保经办机构审核特殊疾病人员门诊医疗费用时，要严格查对处方、医疗费票据是否相互印证一致。不一致时，要将超范围部分剔除。
四、城镇职工补助标准和范围
(一)
在上述支付范围中,对前10种类型的特殊疾病，符合“三个目录”的门诊医疗费用按60%补助，一个自然年度的最高补助额为8000元；在上述支付范围中对后20种类型的特殊疾病，符合“三个目录”的门诊医疗费用按50%补助，一个自然年度的最高补助额为4000元。
(二)市直职工纳入基本医疗保险统筹基金补助范围的特殊疾病门诊医疗费用，先由个人垫付，在规定的期限内持本人《医疗保险证》或《社会保障卡》和相关的医疗费用票据，到市医疗保险局审核报销；县（区）要结合自己实际，制定具体实施办法，各县（区）医保经办机构将每年审核报销情况汇总后上报市医保局备案。
五、城镇居民补助标准和范围
（一）起付标准：城镇居民门诊统筹报销起付标准为100元。
（二）支付比例：在一个统筹年度内，参保人员在约定机构发生的符合上述支付范围的门诊基本医疗费用，在起付标准以上、最高支付限额以下的按50%报销。起付标准以下、年度最高支付限额以上的门诊医疗费用由参保人员个人承担。
（三）最高支付限额：一个年度内最高支付限额为2000元。
（四）起付标准、支付比例和年度最高支付限额随基金承受能力适时进行调整。
（五）参保居民门诊统筹原则上要保证《甘肃省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的甲类药品（包括国家基本药物）和《甘肃省城镇职工基本医疗保险和生育保险诊疗项目目录》的甲类诊疗项目的使用。参保人员在门诊治疗必须使用乙类药品和乙类诊疗项目时，个人自付30%费用后，再按规定享受相关待遇。
六、待遇支付
（一）被确认为特殊疾病的参保人员从被确认的当年起报销特殊疾病门诊补助费用。确定患有多种特殊疾病的人员，当年最多享受三种特殊疾病报销待遇，
（二）特殊疾病门诊费用报销期限：从每年度12月1日开始，次年3月底结束，逾期不再报销。
（三）对已确定的特殊疾病满3年的人员，经本人申请由所属地医疗保险经办机构重新组织进行复鉴，对鉴定不符合条件或不参加鉴定的人员取消特殊疾病享受资格。
（四）凡在定点医疗机构发生符合该病种的检查费、化验费、治疗费、药品费的正式票据均可报销，票据没有费用详细名称的需附相关报告单和处方。体检费不予报销。
（五）当年因同病种住院并报销住院费的人员，可继续享受慢性病门诊医疗待遇。
七、门诊医疗补助的监督
(一)参保人员要严格执行特殊疾病门诊医疗费用补助办法，对弄虚作假套取门诊医疗补助资金的行为，要追回资金，进行严肃处理。定点医疗机构要因病施治、合理用药，定点零售药店要增加特殊疾病患者用药的备药率。所有医疗保险定点服务机构，要规范服务行为，提高服务质量，认真执行本办法规定，如果违反就医规定开大处方、人情方，或以药易药、配售非特殊疾病用药、开大额零售发票的，查实后除按有关规定追回造成损失的基金外，取消该机构的城镇基本医疗保险定点服务单位资格。
(二)市、县（区）医保经办机构要对所属患特殊疾病参保人员门诊医疗费用的补助情况及时公布，接受社会监督。参保单位、职工及社会各方面对特殊疾病门诊医疗费用补助对象的确定、补助费用报销等结果产生质疑或发现有违规现象的，可向市县（区）人力资源社会保障部门举报反映情况，人力资源社会保障部门接到举报或情况反映后，要及时认真予以查处。
八、附则
(一)本办法施行中，根据基本医疗保险基金的筹集、结余和特殊疾病的发生率等情况，对补助额度按年度进行适当调整。
(二)本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。
(三)本办法自印发之日起施行。
来源：庆阳市人力资源和社会保障局
