随着互联网医疗产业发展的不断加快，互联网医疗保险也随之进入大众视野，纵观这一行业，医疗和保险纵然无法分割，但能走多远，能走多好，一直为外界所担忧，那么今天，我们就一起来看看，互联网医疗保险的路，究竟在何方？

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最近和公司同事讨论互联网医疗保险的项目，大家纷纷慨叹：无论多么天花乱坠的互联网医疗，最终都要回归保险，医疗和保险简直休戚相关、无法分割……套用我之前撰文中的一句话说就是：互联网医疗，再怎么2B、2C都要2G，而这个G除了指政府之外，其实也泛指所有的保险支付方。和保险的这场恋爱能够谈到多深，并最终执子之手，与子偕老，才能鉴定互联网医疗公司的终极魅力。

眼下，对保险公司的抢婚大战已经打响，圈粉1.1亿用户的微医集团，在习大大为其站台的乌镇互联网大会之后就宣称要搭建中国式的ACO平台，而这个ACO则是奥巴马医改后美国最火的保险模式；丁香园则联合众安保险开始做起了糖尿病单病种健康险的生意；春雨医生的CEO张锐则说的更加露骨：“我其实就是一个卖保险的”；至于平安好医生，由于自带保险光环，在别家互联网医疗公司“羊毛出在猪身上”的保险买单逻辑中，他们的猪与羊本身就是合体的，因此受到各路金主一致追捧，估值狂飙已接近200亿也不足为奇。

此场混战中，大家都把对标公司锁定在了一个美国的保险机构，即凯撒集团，那么这个凯撒到底玄机几何？引得众路英雄竞折腰？

在一次对微医集团的拜访中，与CEO廖杰远聊到了凯撒集团，廖总非常自豪的说，中国现在全民学凯撒的风潮是由他引领的。暂不论此事真伪，不过国内互联网医疗企业的确已经成为凯撒的拥趸。在挂号网尚未更名微医集团时，廖杰远的口号也是要做中国的凯撒，至于后来又改口要做的ACO，也是凯撒的升级模式，所以了解中国各路互联网医疗保险模式，先从了解凯撒开始。

此凯撒与彼时罗马的凯撒大帝并无瓜葛，他的名字来源于一个修水坝的老板。1933年的时候，凯撒的前身只有一个医生和护士，当时南加州的新兴城市需要修建下水管道，工人们经常受工伤，但由于离城市很远，所以需要三天时间才能返回城里诊治，于是工人们就聘请了加菲尔德医生和一个护士到工地里做医疗队。然而医生发现，如果没人受伤，他就没有收入，但如果有人受伤，他可能也会赔钱，所以他就动员所有的工人每个人每月固定给他一笔费用，这样一旦受伤了就不必再支付额外的费用了，并且医生也就有固定的收入，并有动力尽量保证大家的健康以获得诊费的结余。

一直到1938年，一个叫凯撒的老板，承接了修水坝的工程，工程浩大，有三万名工人，工人工伤不断，由此而来的医疗费用让凯撒不堪重负，这个时候之前那个帮助下水管道工人们管理工伤的加菲尔德医生又出现了。他和凯撒商量，由凯撒每个月按照每人1.5美元的水平交给加菲尔德用来治疗工伤，同时每个员工再从工资中拿出0.5美元用来支付除了工伤外工人及其家人的医疗服务。至此，凯撒医疗的诊治范围已经从工伤扩大至了基础医疗，并涵盖了员工的家庭成员。

事实证明，加菲尔德的这个计划进行的不错，不仅工人的医疗费用没有再无限制增长，而且经费还有结余，并作为奖金装入了加菲尔德的口袋。凯撒也发现这个生意比修水坝要赚钱，所以干脆一起入伙。他们又按此模式承接了一个造船厂工人的健康管理，当二战结束后，凯撒医疗正式成立，其独创的会员制医疗保险模式正式对工厂之外的员工开放，走入了美国的千家万户。

从上世纪30年代创建到今年，凯撒走过了70多年的历程，并已经从当初仅有一医一护的医疗队形式发展成为拥有17万员工（其中包括2万医生、5万护士）的巨无霸医疗集团，管理1000多万会员，覆盖全美八个州和华盛顿特区，旗下38个医疗中心，620个医学办公室，年营业收入超过500亿美元，并且是全球唯一一个拥有人造卫星的医疗集团，壕的程度可见一斑。

凯撒作为美国HMO（健康维护组织）的典范，是美国管理式医疗的鼻祖，如何管理？他的特点总结起来其实只有一个，就是省钱，如何省？秘诀如下：

1.信息高度共享

这样就能提高病案处理的速度，同时尽可能减少医生的聘用，尤其是顶级医生和医技人员的聘用。凯撒的千名病人/医生比为2，显著低于美国平均的千名病人/医生比2.5，可见在少量的医疗人力成本之下，高效服务的保证就来源于凯撒在医疗信息化上的不惜血本。

从上世纪90年代开始，凯撒开发了一系列病历管理、就医流程、配药流程、医患沟通的软件，最大限度的做到了体系内医疗资源的共享与高速传输。在那个网速比较慢的年代里，凯撒医疗集团管理层更是痛下决心，成为全球第一个拥有自己的人造卫星的医疗机构。“我的健康经理(My Health Manager)”是美国凯撒医疗推出的一个集成个人健康档案(Integrated PHR)，目前为止也是全美唯一一款个人健康集成管理平台，沉淀下来的信息已经成为全美最有价值的数据库。

凯撒的医疗信息帝国耗费了近20年的时间上百亿美元才日臻完善，而最近这套系统要进行升级，仅此一项预算就已超过了50亿美元，可见烧钱惊人。

2.对于医生的高度管控

相信大家都对美国医生的多点执业印象颇深，国内现在兴起的医生集团也是经常对标美国医生的自由职业之状态来描绘自己的美好蓝图。那么在这里，要注意了！凯撒对其自有医疗体系内的医生实行的是严格管控，不允许多点执业，这和很多国内目前标榜学习凯撒的医疗机构都不同。

凯撒体系内，医生最主要的收入是工资，而并非国内常见的奖金形式（奖金能够占去医生收入的一大半），而且凯撒的绩效考核体系对医生诊治病人的轻重缓急进行了综合评估。这样一来，医生不会把精力放在病人的诊治数量上，而会着重于病人的诊治效果。所以，即使医生这一周只看了一个病人，只要属于诊疗流程上的必须，其工作依然会得到肯定。同时也正是得益于这套整体绩效评价体系，医师、医技、护士之间主动分享病人的信息，并及时反馈，以保证医疗的效果与效率，尽可能减少不必要的诊疗。

同时其对于专科和全科医生的统筹也是一大亮点，凯撒的专科/全科医生各占一半，同时，普通专科、全科医生负责解决80%-90%的疾病，而高级别的专科医生则解决剩余的10%-20%，保证“好医用在刀刃上”，避免出现“小病大治”的情况，所以不会出现国内这种老百姓不论青红皂白蜂拥至三甲医院的堰塞湖现象，而且凯撒内部全科医生的收入并不比高级别专科医师的低，也最大限度的保证了基层医师的积极性。

3.对护士资源的充分利用

凯撒另一个闻名遐迩的特色就在于其对于护士的资源充分利用。当然，这么做的出发点依然是为了降低人力资源成本，如果可以让护士来处理病情，显然要比聘用一名大夫成本要低，而且凯撒的健康管理特色也要求其拥有一批训练有素的护理团队，监测患者病情，进行健康指导，促进术后康复等等。

凯撒并非所向披靡，在其进驻北卡罗来纳州市场的时候，遭遇了沉重一击，从1984年进驻北卡到1999年宣布退出，这14年中凯撒仅仅只有4年（1992-1995）盈利，可见损失惨重。

究其原因，一个是当地政策的限制，因为凯撒是以其低保费和高管控著名，所以为了实现对于市场的抢占，凯撒一般都要与当地的公务员系统或者工会合作，拿下员工医疗保障的大单。不幸的是，当地大型工会很少，所以凯撒只能选择进入州公务员系统。然而北卡罗来纳州的公务员医保条件要优厚于别的州，几乎类似于中国的公费医疗，政府规定公务员看病的自负额必须为零，而且州政府自有的公务员医保系统能获得很多财政补贴，价格远低于商业医保，这让包括凯撒在内的众多商业医保很难与之竞争。

同时，凯撒在北卡罗来纳州没有自己的医疗机构与全职雇员，只能成立自己的医生集团，与当地的全科医生和专科医生签约，而有些医生开价非常高，并且不接受定额预付方式，只接收按项目支付的后付费方式，这样凯撒的医疗成本难以管控。

凯撒之前预估在北卡罗来纳州实现4万人入保，就能盈亏平衡，但后来发现这个测算太过乐观，至少要扩大到10万人次才可以。不断攀升的成本让凯撒入不敷出，到最后不得不出售了在北卡罗来纳州的业务，黯然退场。

凯撒在中国已经被各路互联网医疗、商业健康险公司奉为神一样的存在，但想想偌大的美国（50个州外加华盛顿特区），发展了70多年的凯撒却仅仅在8个州和华盛顿特区运营。而对比中国现在扬言要做商业健康险的公司，与凯撒在北卡罗来纳州的遭遇如出一辙，没有自有医师、政策不支持、定价难与低廉的社保竞争，迅速扩张的希望岂不更加渺茫？

中国的凯撒学习热潮也是近三年开始悄然兴起，但殊不知，以凯撒为代表的控费效果最明显的“健康维护组织”HMO（Health Maintenance Organization）所推崇的管理式医疗已经从上世纪90年代中期开始走向衰落，所占雇员医疗保险市场的份额从1996年最高峰的31%一路跌至2015年的14%，而控费效果不佳的“优选医疗组织” PPO（Preferred Provider Organization）同期市场份额则从28%提升至52%。

问题到底出在了哪里？

首先，管理式医疗由于是预付制，天然地会导致过少医疗，即大夫千方百计想着如何少花钱甚至不花钱就让病人回家。所以很有可能你从大夫那里听到的最常见的医嘱就是“回家喝喝热水就好了”，但热水显然不是万能的，当你喝厌了热水并且确实希望得到进一步诊治的时候，你的家庭医生可能拒绝为你开药和向上转诊，这个时候医患矛盾就会升级。

其次，如果你觉得你的家庭医生给你转诊的专科医生实在不靠谱，而要求去临近的街区找更好的专科医生看病时，凯撒会说对不起，你没有“货比三家”的权利，只能被动接受系统为你指派的医生，而且对你选择别的医生所产生的医疗费用拒不报销，这就进一步激化了矛盾。

正是因为诸如“过少医疗”等限制病人就医自由的情况屡屡发生，导致凯撒这样的HMO遭到了广泛批评，而PPO这种对患者就医选择没有过多限制的医疗保险形式反而得到了发展机会。

PPO模式下，你不需要选择家庭医生，随便想看哪一个医生都可以。当然医保公司也会给你一个签约医生名录，如果你去找签约医生，报销比例会高一些，而如果你去找非签约的医生，自付比例会高，同时所有的医疗费用都需要你自己先行垫付，事后再拿单据向保险公司报销，这与HMO的直赔方式不同。

PPO的兴起，虽然与医保控费背道而驰，但至少代表了人们的需求在发生变化。医疗毕竟属于一种消费，在经济条件允许的状况下，人们还是愿意选择更优质的服务与环境，而且只有充足的资金支持，药物研发等医学领域的创新才有动力。所以，我认为凯撒式的管理型医疗市场份额下降不能说是一种衰落，只能说是一种在人群购买力加强之后市场出现的必然分化。凯撒针对中低收入群体，擅长基础医疗保健，此模式不可或缺，并且能够实现较广的覆盖，毕竟此人群基数较大。而中高收入群体，则可以选择更为昂贵同时也更为灵活的医疗方式，两者都无可厚非。

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