医保改革路上构建医疗结算高速公路

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2016年1月12日，国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（以下简称《意见》），明确提出整合城镇居民医疗保险制度与新型农村合作医疗制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，这则新闻让我国“三保合一”的工作在政策层面有了进一步的突破。

通过近几年的大力推广，在我国已基本实现人员参保全覆盖，但各种历史原因也造成三大保险分属不同部门管理，参保人员对应的医疗保险政策不一，获得的保障待遇悬殊。

对于老百姓来说，大家要求国家建立的是公平公正的国家健康制度，要求的是健康权利之下人人平等，而目前因参保范围不同，筹资比例、报销比例大不相同，却出现“一样的人，不一样的待遇”的情况。这使得老百姓对国家社保体系提出质疑，并想方设法获得更多的资源。

以此同时，分部门管理的弊端也日益明显，北京大学中国卫生经济研究中心主任刘国恩曾表示，分部门统筹管理、两套经办机构、两套人马、两套信息不但存在重复建设情况，更加导致了大量财政资金的浪费。据有关媒体报道，我国三大制度的全国重复参保率在10%左右，而越过1亿人重复参保，一方面增加了居民缴费负担，另一方面财政每年会无效补贴超过200亿元。

不论是要加强管理还是人口流动造成的户籍改革推进，都使得“三保合一”成为了必然的趋势。

《意见》给出了整合城乡居民医保制度的总体思路，即“统一制度、整合政策、均衡水平、完善机制、提升服务”，突出整合制度政策，实行“六统一”，即统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录，统一定点管理，统一基金管理。

在这指导思想下，中国会慢慢向国际上普遍的管理方式进行靠拢：由一个部门统一管理医保。而这其中整合成功的关键点就是“医保支付方式”。

卫计委缺少抓手，医疗监管困难

卫计委的主要职责是，统筹规划医疗卫生和计划生育服务资源配置，组织制定国家基本药物制度，拟订计划生育政策，监督管理公共卫生和医疗服务，负责计划生育管理和服务工作等。但由于历史特殊性，对医院最主要的经济来源——医保基金的支付却不由卫计委管理。以致卫计委监管困难：

① 卫生部门对医疗结构的就诊结算信息监管偏弱；

② 无法推动居民健康卡使用；

③ 医疗结算自助化程度低。

医院：负载重，控费难

而在医院方面，也面临了两个难题：

① 支付系统接口多，医院信息化负载较重；

② 结算方式多样，无法统一核算，医院难以进行总额控费。

患者：结算麻烦，就诊不透明

① 就诊结算通道不畅通；

② 就诊信息不透明。

针对以上各方面临的难题、需求，为了促进居民健康卡使用，服务广大就诊患者，帮助卫计委更好地管理医疗机构，减轻医院信息化负担，同时为了完善公司产品，增加公司核心竞争力，智业软件子公司厦门云顶伟业信息科技有限公司——提出了金卫一卡通信息平台解决方案，旨在打造一站式的医疗结算平台。

同时《意见》的发布也为构建医疗结算“高速公路”、推行医疗卫生系统自有的一卡通医疗结算平台通道提供了机会。通过整合新农合让一卡通医疗结算平台成为医疗结算平台主体，统一医疗结算通道并涵盖诸如医疗控费、医生认证等功能，巩固卫计委除业务统一平台以外的另一抓手，改变“医保管医疗”的现状，回归医疗卫生部门监管本位。

金卫一卡通信息平台解决方案构建一卡通医疗结算平台通道，以促进居民健康卡使用为方向，以服务广大就诊患者为中心，旨在打造一站式的医疗结算平台，实现目标范围内居民健康卡一卡通行，费用实时报销结算，就诊信息实时推送，医生资格认证，非诊疗环节自助化服务，解决基层医疗服务最后一公里难题等，构建医疗卫生体系的统一对外接口，减负各医院信息化外部承载压力，方便患者就诊结算并能及时了解个人就诊信息，激活居民健康卡使用的整体目标。以上目标分两期实现：

第一期：建立统一就诊信息交换平台，实现基层卫生平台一站式医保费用结算、就诊信息实时推送、医生认证、居民健康卡一卡通功能。

第二期：在第一期的基础上，逐步纳入各大医院系统的外部接口，实现卫生信息系统的统一入口，同时建立区域银医通，激活居民健康卡的金融功能，实现预缴金通存通用和自助预约挂号、自助缴费、自助结算，建立云医疗结算系统，通过移动终端设备，农村及偏远地区足不出村就能完成就诊刷卡、实时报销结算、健康信息采集、参保缴费、检验数据上传等功能。

一卡通平台项目建成以后，将彻底改变这种局面，不仅会大大的提高居民健康卡的使用率，还能给患者带来方便、透明的就医体验，提高卫生部门对医疗费用的监控力度，增加投资银行的资金收入和有效发卡量。如图1所示。

其成效是多方面的：

① 加强卫生部门费用监管力度。实现卫生信息系统的统一入口，形成卫生行业内部闭环，加强卫生部门对医疗机构的费用监管力度。

② 实现一站式就诊结算。患者持居民健康卡就诊，可自动识别其医保、农合身份，与医保、农合、大病保险、民政救助、商业保险、银行等系统实时对接。

③ 实现就诊一卡通。通过平台认证的居民健康卡可在目标范围内就诊使用，同时具备社会保障卡、农合卡等医疗保障卡的认证功能、身份识别功能、信息查询共享功能等。

④ 实现“阳光卫生、透明医疗”。通过平台将诊疗信息、结算信息、医生信息推送到患者手机上，让患者第一时间了解到自己的就诊情况和费用结算详情，缓解医患关系。

⑤ 实现医生资格认证。患者持居民健康卡就诊时，通过平台认证到就诊医生，为医患关系提供了保障，实现居民健康卡就诊功能。

⑥ 实现非诊疗环节自助化服务平台化。患者持居民健康卡可在任一医院自助设备上进行自助预约挂号、自助充值缴费、自助报销结算。解决医院点对点信息化问题，实现预缴金一卡通用，解决医保自助结算，实现自费病人和参保人群全覆盖。

⑦ 实现基层医疗互联网化。通过云医疗结算平台，移动终端集合健康一体机的使用，实现乡村医疗互联网+移动医疗，让村民足不出户就能实现看病就诊，刷卡报销，解决农村医疗最后一公里问题。

⑧ 实现医疗控费。医院开具医保处方费用有一定额度，一站式就诊结算能够帮助医院根据具体情况进行医保开单费用的控制。

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