新职工医疗保险政策详解

职工医疗保险政策问答

一、职工医疗保险统筹方式？

2016年起职工医疗保险施行总局级统筹。

根据《黑龙江省垦区职工医疗保险暂行办法》（黑垦局办发[2015]7号）规定，垦区内参保人员从2016年1月1日起执行总局统一的职工医疗保险政策。

二、企事业单位及参保人员年度内如何缴纳医疗保险费？

用人单位：按上年度职工工资总额与本单位退休人员养老金总额之和的6％缴费，大额医疗保险费每人40元。

职工个人：按本人上年度工资总额的2%比例缴纳，大额医疗保险费每人40元。

　　退休人员个人：基本医疗保险不缴费，大额医疗保险费每人40元

三、灵活就业人员如何缴纳基本医疗保险费？

灵活就业人员只有参加职工养老保险才能参加职工医疗保险。

按上年度垦区平均工资总额的8%或4.5％缴费（比例为本人已选定的），大额医疗保险费每人80元。

2012年1月1日以后新参保的按上年度垦区平均工资总额的4.5%缴费，不建立个人帐户。

从2012年起不再办理补缴业务。

四、医疗保险费缴费时间？

每年4月20日前，单位和个人应将本年医疗保险费全部缴纳到位（含灵活就业人员）。

五、参保人员个人帐户基金是如何划入的？

在职职工按本人缴费工资总额的3%划入，退休人员按本人养老金总额的3%划入，灵活就业人员按8%比例缴费的按3％划入。

六、参保人员住院享受什么待遇？

统筹金报销的起付标准：年度内第一次住院400元，第二次及第三次200元，年内第四次及以上不设起付线。

报销比例：在职和灵活就业参保人员政策范围内报销比例，2015年12月31日以前参保的为87%，2016年1月1日以后参保的45周岁（含）以下的80%、46周岁至退休的85%；退休人员90%；建国前老工人95%。医疗保险待遇支付标准中涉及到的年龄以年度计算，期间不作调整。

　　基本医疗保险年度内统筹金最高支付限额10万元；超出10万元以上的符合规定医疗费，由大额医疗保险按90%报销，年度内最高支付限额为20万元（合计最高支付30万元）。

七、总局统筹后定点医院的范围如何界定？

总局所属的九个管理局和总局局直确定的定点医疗机构（以下称垦区内联网定点医院），都可做为参保人员的定点医院。因职工医疗保险软件总局未统一，在其它管理局和总局局直下属定点医院住院治疗的，需把所需材料送交参保地社保局报销。

八、如何办理转诊转院手续？

由垦区联网三级定点医院办理转院手续，由治疗科室填写《黑龙江省垦区职工医疗保险异地就医（转诊转院）登记表》，科主任签署意见，到院医保办（科）登记备案，且转到省内外三级公立医院的，可按如下要求报销：

　因垦区联网定点医院不具备检查治疗条件，由垦区联网三级定点医院转出的，不降低报销比例；

　垦区联网定点医院可以治疗，但本人要求转往其他医院就医并办理转诊手续的，报销比例降低10个百分点。

九、异地居住人员如何享受医疗保险待遇？

退休人员、单位退岗人员、灵活就业人员在异地居住或工作且不能在参保地职工医疗保险定点医院就医的，可在居住地选择三家县级以上公立医院作为本人就医定点医院，同时按要求办理相关手续（以下称异地居住人员）。

异地居住登记备案手续办理要求：一月份办理的，当年享受相关待遇；其它时间办理的，下一年开始享受相关待遇。异地居住人员按年度办理和享受待遇。具体手续：填写《黑龙江省农垦职工医疗保险异地居住登记表》（一式两份，一份交参保地经办机构备案，另一份自存）。

十、乙类药品和诊疗项目的部分支付费用项目如何报销？

参保人员住院、门诊指定慢性疾病、门诊特殊大病治疗的，符合《黑龙江省药品目录》和《黑龙江省诊疗项目管理和医疗服务设施项目范围和支付标准》的医疗费用（简称“政策范围内医疗费”）从医疗保险统筹基金中支付。其中，治疗中使用乙类药品和部分支付费用的诊疗项目费用，个人先自付15%，其余部分按规定比例支付。

十一、参保人员住院治疗，如何确定报销比例？

异地就医区分不同情况，统筹基金支付比例不同：

（一）不降低报销比例：

一是在垦区联网定点医院就医的；二是发生急诊（急救或抢救），就近医院治疗的；三是垦区联网定点医院不具备检查治疗条件，由垦区联网三级定点医院转出的；四是国家或省规定必须到专科医院治疗的；五是办理异地居住登记备案人员，在本人选定的定点医院就医的。

（二）报销比例降低10个百分点：

一是异地居住登记备案人员未在本人定点医院治疗，经本人定点医院办理转诊手续，也非上一款中第2、4种情形的；二是垦区联网定点医院可以治疗，但参保人员要求转往其他医院就医并办理转诊手续的；

（三）参保人员在非垦区联网的公立医院就医，未办理转诊手续的，支付标准降低20个百分点。

（四）参保人员在非公立医院就医的（指使用地方税务局监制发票的医院），支付标准降低30个百分点。

十二、异地就医及部分特殊情况住院费需哪些材料？

（1）住院病历复印件（内含病历首页、住院记录、长期和临时医嘱及执行医嘱、化验检查报告单、出院小结，手术的含手术记录和麻醉记录），（2）费用明细汇总单据，（3）住院费用收据（原件），（4）身份证复印件或社会保障卡复印件，（5）本人银行存折（卡）复印件（不含退休人员）。

异地就医人员报销的材料除以上外，还应提供《黑龙江垦区职工医疗保险异地就医（转诊转院）登记表》。异地居住人员未在本人定点医院治疗的，应由本人的定点医院出具转诊转院表；报销无第三方责任赔偿意外伤害的医疗费，还需提供其他相关佐证材料，如：参保人或其家属写出意外伤害情况说明，包括受伤害的时间、地点、原因、经过等；同时提供公安部门、或交通、或公证、或保险公司等相关部门处理意见或证明，确定无第三方责任的，才可予以支付；对于有第三方责任但责任方难以赔付由社保先行支付的，除以上材料外，还应要求责任方提供本人单位或居民委关于其个人及家庭经济情况的证明。

十三、门诊慢性疾病如何享受待遇？

门诊慢性疾病病种（15种）及年度统筹基金支付限额标准：（1）重症冠心病3000元、（2）风心病2100元、（3）高血压合并症2600元、（4）肺原性心脏病2100元、（5）肝硬化3000元、（6）脑梗塞3000元、（7）脑出血3000元、（8）糖尿病合并症3000元、（9）慢性再生障碍性贫血3000元、（10）精神分裂症2100元、（11）癫痫2100元、（12）系统性红斑狼疮（SLE）、3000元（13）帕金森病（PD）2100元、（14）慢性肾功能衰竭3000元、（15）恶性肿瘤3000元。

　患十五种慢性疾病达一年以上的参保人员，持指定的定点医疗机构的诊断书及住院病历复印件（三级以上医院的）到参保地社保局办理慢性病申请手续，经审核、体检、鉴定后可享受相应待遇。

　慢性疾病人员，每年度内可在垦区联网的定点医疗机构按医嘱用药，年度内门诊医疗费报销额不得超过本人申请病种的额度（与住院费累计计算，此金额包含在年度内统筹金报销额之内）。

针对同种疾病用药（包括中成药、西药及同种药品不同剂型）不超过2种；每次开药量不得超过4周，超出部分不予报销；一次开药用完后方可再次开药。

从2016年起申请慢性病认定和复查的人员，按《黑龙江省垦区职工医疗保险门诊治疗指定慢性疾病管理办法》第七条规定，依据《黑龙江省医疗服务价格项目》，由承担体检的医院向申报人员收取“院际主任医师会诊费”120元。对于行动不便的危重病人员，需登门鉴定的，交纳“院际主任医师会诊费”不超过240元。

十四、参保人员发生的大额医疗费如何报销

参保人员年度内基本医疗保险报销超出10万元后，在定点医疗机构直接报销或持相关材料，到参保地社保局报销。

十五、灵活就业人员达到法定退休年龄时缴费不足二十年应如何缴费、报销？

从2012年开始，灵活就业人员达到法定退休年龄时，实际累计缴费年限不足二十年的，按规定逐年缴纳。在此期间享受未退休人员医疗保险待遇。

十六、失业人员领取失业金期间如何缴纳医疗保险费及办理接续？

失业人员在领取失业保险金期间，缴费所需的资金由社保局从失业金中列支，个人不缴费。领取失业保险金期满后，须在30日内办理参保或接续手续，并按规定缴费，实际缴费年限累计计算。

政策咨询服务电话：0469-5531975

服务监督电话：0469-5532105

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