律师说事儿丨缴纳了医疗保险为什么还要报销医疗费?

来源:法律世界作者:日期:2016-06-14



由于员工个人原因导致工伤,公司还负责吗?





【事件】


甲公司是一家金属制品加工公司,最近发生了一起意外事故。公司引进了一批半自动设备,为了避免人员和设备发生不必要的损害,公司对操作流程进行了规定,由经验丰富的老员工来操作。新进员工李某在没有带教师傅在场的情况下,擅自开动机器,导致左手受伤。

 

公司认为事故是李某擅自开机导致,李某负有不可推卸的责任,因此双方就待遇问题僵持不下,直到半年后才申请工伤鉴定。


劳动行政部门认定了工伤,并确定伤残等级为九级。李某向仲裁委员会申请仲裁。仲裁委员会支持了李某的全部请求,要求公司支付医药费、停工留薪期间工资、一次性伤残就业补助金等。

 

公司对此有两点不解,第一,事故责任在李某,为何公司来承担后果?第二,公司缴纳过工伤保险费为何还要承担医疗费?




【分析】



工伤责任确定的原则是什么?


对于工伤事故,各国立法均明确雇主应承担无过错补偿责任,我国也不例外。工伤无过错补偿原则的确立源于现代化工业生产在提高劳动生产率的同时大幅增加了生产的危险性,而工人是机械化大生产的组成部分,是机械化大生产带来危害因素的承担者。即使是由于工人自身过失造成工伤事故,也并非自愿。



什么情况下不算工伤?


根据《工伤保险条例》第十六条的规定,有下列情形之一的,故意犯罪的,醉酒或者吸毒的,自残或者自杀的,不得认定为工伤或者视同工伤。

本案中,李某虽然是违章操作,只要其不是蓄意为之,甲公司就应该按照规定承担赔偿责任。至于李某在工作中的过错,该公司可以按照公司规章制度另行处理。



工伤保险的赔偿范围包括哪些?


根据《社会保险法》第38条的规定,工伤保险基金应支付:

(一)治疗工伤的医疗费用和康复费用;

(二)住院伙食补助费;

(三)到统筹地区以外就医的交通食宿费;

(四)安装配置伤残辅助器具所需费用;

(五)生活不能自理的,经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费;(六)一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴;(七)终止或者解除劳动合同时,应当享受的一次性医疗补助金;

(八)因工死亡的,其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金;

(九)劳动能力鉴定费。



根据《社会保险法》第39条的规定,企业应支付的费用包括


(一)治疗工伤期间的工资福利;

(二)五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴;

(三)终止或者解除劳动合同时,应当享受的一次性伤残就业补助金。



单位拖延申请工伤认定有什么后果?


根据《工伤保险条例》第17条明确规定,用人单位未在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请的,在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。该期间工伤待遇有关的费用主要表现为工伤医疗费、住院伙食费等。所以,本案中仲裁委员会的裁决由公司承担医疗费是有法律依据的。公司在今后的工作中应引以为戒。

 


综上,我国在工伤责任确定上采用无过错原则,员工蓄意为之的不认定为工伤。工伤事故发生后,用人单位应及时申请工伤认定,否则或承担不利的法律后果。


【所涉法律规定】



《社会保险法》第三十八条因工伤发生的下列费用,按照国家规定从工伤保险基金中支付:


(一)治疗工伤的医疗费用和康复费用;
(二)住院伙食补助费;
(三)到统筹地区以外就医的交通食宿费;
(四)安装配置伤残辅助器具所需费用;
(五)生活不能自理的,经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费;
(六)一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴;
(七)终止或者解除劳动合同时,应当享受的一次性医疗补助金;
(八)因工死亡的,其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金;
(九)劳动能力鉴定费。


    

第三十九条因工伤发生的下列费用,按照国家规定由用人单位支付:


(一)治疗工伤期间的工资福利;
(二)五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴;
(三)终止或者解除劳动合同时,应当享受的一次性伤残就业补助金。 


《工伤保险条例》第十七条 职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况,经报社会保险行政部门同意,申请时限可以适当延长。


用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的,工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内,可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。


按照本条第一款规定应当由省级社会保险行政部门进行工伤认定的事项,根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级社会保险行政部门办理。


用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请,在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。






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