【重点】海南八项措施推进基本医疗保险支付方式改革

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为进一步规范医疗机构的服务行为，控制医药费用不合理上涨，促进病人合理分流，海南藏族自治州在实行总额控制的基础上，将基本医疗保险的支付方式由单一的项目付费向灵活、能有效管控、混合多样的八种方式转变，全力推进基本医疗保险支付方式改革。

一是全面实施医疗费用总额控制。州内定点医疗机构年度总额控制指标以我州基本医疗保险基金年初预算总额中，扣除门诊统筹基金、城乡居民省级统筹大病医疗保险基金后将统筹基金的40%确定为总额控制指标。调整年度总额控制增幅指标每年一定。

二是实施普通门诊统筹试点。取消个人账户，从统筹基金中人均筹资40元设立门诊统筹基金，使参保患者年内门诊费用最高报销额由原来的40元提高到120元。患者在一级及以下定点医疗机构普通门诊费用实行限额支付、超支不补，引导患者在州内就近就医。

三是实施住院次均费用最高定额。州内三级定点医疗机构次均住院费用最高定额标准为8000元，平均住院天数控制在12天以内。二级甲等定点医院为4000元，二级乙等定点医院为3000元，平均住院天数控制在9天以内。各县藏医院次均住院费用最高定额标准按二级乙等医院核定标准执行，平均住院天数控制在14天以内，乡镇卫生院为1000元，平均住院天数控制在6天以内。省级定点医疗机构住院次均费用最高定额标准按省有关部门确定的标准执行。

四是实施提高常见病、多发病住院费用实际报付比。全州5所县级综合医院80个诊疗病种目录和40所乡镇卫生院30个诊疗病种目录，城乡居民医保提高对病种目录内疾病住院医疗费的报销比例，不再设起付线，实际报销比例县级综合医院提高到70%、乡镇卫生院提高到85%，力争做到“小病不出乡、常见病多发病不出县”目标。

五是实施医保扶贫惠民政策。为减切实减轻患大病家庭的经济负担，对白血病、先天性心脏病、慢性肾功能衰竭（终末期尿毒症血液或腹膜透析）、恶性肿瘤四种疾病实行医保扶贫惠民政策，最高支付额由10万元提高到20万元。

六是实施差别化付费严格分级诊疗制度。在严格执行分级诊疗制度和病种目录的基础上，为减少不合理转诊，实行差别化支付方式改革，州内医疗机构不得随意将患者转至上级医疗机构。患者主动要求或自行转院到上一级医院的，其医疗费用在原规定报销比例的基础上下调10%；对未经转诊到非定点医疗机构就医或自行到省外就医的其住院费用按政策规定30%予以保底补偿，保底补偿额不超过最高支付限额。

七是实施患者就医双向转诊。鼓励慢性期、恢复期患者向下转诊，逐步实现不同级别医疗机构之间的有序转诊。实行住院患者双向转诊制度，对经上级医疗机构治疗后，转入下级定点医疗机构继续住院治疗或康复的患者，取消下一级医疗机构住院起付线，使患者真正得实惠。

八是实施民营医院按人头付费方式改革试点工作。针对民营医院监管难度大、基金风险高，缺乏切实有效监管方式、费用无法有效控制的特殊实际，在严格管理的基础上，实施按人头定额付费，即实际看多少病人，给多少钱，并保证医疗质量和服务质量。