一、综合知识

　　1.全民医疗保障制度是如何覆盖分工的？

　　目前我市城镇医疗保险由市人社局主管，负责城镇职工和市区居民的医疗保障，市医保中心经办医疗保险的具体业务；新型农村合作医疗由市卫计委主管，农村合作医疗管理办公室经办“新农合”的具体业务。民政部门主管城乡医疗救助，对城乡低保、特困、重度残疾等困难群体中医疗费用个人负担较重的患者实施医疗救助。商业医疗（健康）保险是社会基本医疗保险的有益补充，政府鼓励城乡居民在参加社会基本医疗保险的基础上，购买商业医疗（健康）保险，进一步减轻个人医疗负担以及满足基本医疗保障之外的个性健康需求（更多内容请关注微信公众号“东台时空”）。各级政府及职能部门正致力实现“人人享有基本医疗保障”，并积极研究推进城乡医疗保障制度的统一。

　　2.我市城镇医疗保险有哪些险种？

　　城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险。其中城镇居民医疗保险包括成年居民和学生儿童医疗保险。

　　3.医疗保险有哪些待遇？

　　职工医保：个人医疗账户、门诊统筹、住院基本医疗统筹、大额医疗补充保险、大病保险；公务员医疗补助和企业补充保险、医疗救助；

　　居民医保：门诊统筹、住院基本医疗统筹、大病保险、医疗救助。

　　二、参保缴费

　　（一）职工医保

　　1.参加职工医疗保险的范围和对象有哪些?

　　本市行政区域的国家机关、事业单位、社会团体、城镇各类企业、民办非企业单位、个体工商户等，应当依法参保缴费。部、省属和外地驻东单位按照属地管理原则应当参加本市职工医保。

　　用人单位的在职职工、退休人员和个体工商户雇工，应当依法参保，缴纳个人应缴部分费用。灵活就业人员、在本市办理就业登记的境外人员可以参加职工基本医疗保险。参加城镇居民基本医疗保险的人员可以转入职工基本医疗保险。

　　2.如何办理医疗保险登记（开户）手续?

　　（1）单位参保的，单位专管员到市社会保险征缴服务大厅（北海西路8号，市政务服务中心一楼征缴中心）办理登记，填报《社会保险登记表》、《东台市参加社会保险人员增加申报表》。

　　（2）个人新参保的，持《居民身份证》或社会保障卡等相关材料到市医保中心登记，经审核同意后办理参保手续。

　　（3）续接医疗保险的，持《居民身份证》、社会保障卡等相关材料到市医保中心续接医保关系。

　　3.职工医疗保险缴费标准如何规定？

　　职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按照全部职工工资总额的8%缴纳；在职职工按本人缴费工资的2%缴纳，由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。灵活就业等人员由个人按照职工基本医疗保险规定缴费基数的10%缴纳。

4.如何缴费？

用人单位按市医保中心核定的缴费数额，在每月15日前到当地地税部门缴纳；个人新参保的在办理参保手续后，到就近的东台农村商业银行网点一次性缴纳自参保之月起当年度的全部基本医疗保险费；续保人员凭居民身份证、社会保障卡到就近的东台农村商业银行网点于每年五、六月份一次性缴纳下一年度（7月1日至次年的6月30日）的基本医疗保险费。

5.职工医保的最低缴费年限有如何规定（享受退休人员基本医疗保险待遇必须同时具备哪些条件）？ 

　　《社会保险法》实施以后，享受退休人员基本医疗保险待遇必须同时具备以下条件: （1）达到法定退休年龄并办理了退休手续；（2）退休前处于连续参保状态且退休时最低缴费年限男满25年、女满20年（包括1996年12月31 日之前按国家规定计算的连续工龄和1997年1月1日后的实际缴费年限）。（3）1997年1月1日之后实际缴费年限不少于10年。上述缴费年限不足的，按办理补缴手续时上年度在岗人员平均工资和规定缴费比例一次性补足（更多内容请关注微信公众号“东台时空”），享受退休人员基本医疗保险待遇；或者继续缴费至国家规定年限，再享受退休人员基本医疗保险待遇。

　　6.职工医保连续参保时间的长短与统筹支付待遇有什么关系?

　　医疗保险基金实行“现收现付制”，为了避免“无病不参保、有病现参保”不合理情况，医疗保险实行“医保连续参保缴费时间与统筹支付待遇挂钩”政策：参保人员连续参保时间不满6个月的，医疗保险统筹基金不予支付；满6个月不满1年的，医疗费用限额3万元;满1年不满2年的，医疗费用限额5万元;满2年以上的，享受基本医疗保险正常待遇。用人单位和参保人员中断或未足额缴费超过6个月以上的，在按规定补缴后，视同首次参保，执行统筹待遇挂钩政策。

　　 (二)居民医保

　　1.缴费标准是多少？

　　2016年市区城镇居民基本医疗保险成年居民的筹资标准为每人每年600元，其中：城镇低保人员、特困居民和重度残疾人员个人缴费部分由财政资助缴纳，个人不缴费；其他居民个人缴纳170元，财政补助430元。学生和其他未成年人的缴费标准为每人每年500元，其中：城乡低保、特困家庭和重度残疾的个人缴费部分由财政资助缴纳，个人不缴费；其他学生和未成年人，个人缴纳70元，财政补助430元。

　　2.参保手续怎么办理？

　　（1）市区居民（含学生和其他未成年人）提供户口簿、身份证或社会保障卡，到住所地居委会（劳动保障工作站）或市政务服务中心征缴窗口办理参保手续。低保户、特困户、重度残疾人员分别须提供低保证、特困证、二级以上的残疾证原件及复印件。

　　（2）新生幼儿（出生2个月内）携户口簿到医保中心及时办理登记缴费手续。

　　3.居民医保如何转入职工医保？

    参加城镇居民基本医疗保险的人员，符合参加城镇职工基本医疗保险条件并愿意转入的，在补缴居民基本医疗保险与职工基本医疗保险费差额后，居民基本医疗保险缴费年限合并计入职工基本医疗保险缴费年限，享受待遇按职工基本医疗保险相关规定执行。

　　 4.下年度医疗保险费怎么缴？断缴对待遇有什么影响？连续缴费有什么好处？

　　（1）市区参保居民（含学生和其他未成年人）每年12月30日前，凭居民身份证、社会保障卡到就近的东台农村商业银行网点缴纳下年度的医疗保险费。

 　　（2）逾期不缴则自动停止享受居民基本医疗保险待遇。城镇成年居民参保后又断保的，断保时间不足6个月的，补缴断保期间的基本医疗保险费，断保前后连续缴费年限合并计算；断保时间超过6个月的，视同新参保人员，自重新参保之日起计算连续缴费年限。连续参保时间不满6个月的，医疗保险基金不予补偿；连续参保时间满6个月不满1年的，年度限额2万元。断保期间发生的医疗费用由个人负担。

 　　（3）激励连续缴费。连续缴费年限每增加1年，年度限额增加1.5万元，年度最高限额为20万元，学生及未成年人年度最高限额为30万元。

　　三、医疗保险待遇

　　（一）职工医保

　　1.基本医疗保险其个人帐户有什么作用，是如何划分的?

　　个人医疗帐户主要用于支付门诊医疗费用。个人医疗帐户根据参保人的年龄确定划入比例：35周岁及其以下者，按本人缴费工资3%划入; 36周岁至45周岁者，按本人缴费工资4%划入；46周岁及其以上者，按本人缴费工资的5％划入；退休人员按本人上年度退休金的6%划入。个人医疗帐户结余金额按国家规定计息，可以结转使用和依法继承。个人医疗账户结余超过1000元以上部分，可用于支付部分住院政策性负担费用。

　　2.参保人员住院医疗享受哪些医疗保险待遇?

住院医疗费用的报销实行年度累计分段报销的办法。在职职工（含灵活就业等人员）发生的符合医疗保险报销范围的费用，在三级医疗机构或二级综合医疗机构，一级、其他二级医疗机构，全部配备、使用基本药物的基层医疗机构住院治疗的（更多内容请关注微信公众号“东台时空”），起付线以上至1万元的部分，报销比例分别为：80%、85%、90%，个人负担比例分别为：20%、15%、10%；1万元以上至5万元的部分，报销比例分别为：85%、90%、95%，个人负担比例分别为：15%、10%、5%；5万元以上至7万元的部分，报销比例分别为：90%、95%、95%，个人负担比例分别为：10%、5%、5%。退休人员个人负担比例为在职职工的50%。7万元以上部分由大额补充医疗保险报销，报销比例为90%，最高限额30万元。

住院起付线：三级医疗机构和二级综合医疗机构住院治疗的，年度内首次起付标准为800元，再次或多次的，依次递减100元，最低不低于500元；在一级、其他二级医疗机构住院治疗的，年度内首次起付标准为600元，再次或多次的，依次递减100元，最低不低于400元；在全部配备、使用基本药物的基层医疗机构住院治疗的，每次起付标准为300元；转市外住院治疗的，每次起付线为1000元。参保人员年度内在市内不同等级医疗机构住院的，其住院次数可合并计算。

3.门诊统筹如何补偿门诊费用？

年度内在医疗保险门诊统筹定点医疗机构发生的符合医疗保险报销范围的门诊医疗费用，当年个人医疗帐户基金用完后，先自付500元（城镇低保、重残人员实行0起付线），按以下标准进行补偿。

（1）普通疾病门诊医疗费用的补偿。对起付线以上的部分，其中，在基层医疗机构就诊的，按70%给予补偿（更多内容请关注微信公众号“东台时空”）；在二级以上及专科医院就诊的，按50%给予补偿。全年实际补偿最高限额为800元。

（2）慢性病门诊医疗费用的补偿。患高血压（II、III）期、糖尿病、慢性溃疡性结肠炎、结核病、慢性肾脏疾病、甲状腺功能亢进或减退、银屑病、类风湿病、冠心病、肺心病等10种疾病患者的门诊医疗费用，对起付线以上部分，其中，在基层医疗机构就诊的，按85%给予补偿；在二级以上及专科医院就诊的，按75%给予补偿。在职人员全年实际补偿最高限额为1200元，退休人员为1600元。

（3）大病门诊医疗费用的补偿。患恶性肿瘤、慢性肾功能不全、再生障碍性贫血、精神病、脑血管意外（出血）恢复期、血友病、慢性活动性肝炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、帕金森病等11种等大病参保人员的门诊医疗费用，对起付线以上部分，其中，在基层医疗机构就诊的，按85%给予补偿；在二级以上及专科医院就诊的，按75%给予补偿。

起付线以下和门诊统筹基金补偿以外的需由个人承担的部分，可用个人医疗帐户历年余额支付。

（4）门诊统筹不予补偿的范围。参加住院基本医疗保险的参保人员发生的门诊医疗费用；零售药店发生的药品费用；新参保、重新参保等人员在统筹待遇支付挂钩期6个月内发生的医疗费用。

（二）居民医保（学生及未成年人医保）

1.享有门诊医疗费统筹补偿？

从2012年1月1日起，我市市区城镇居民基本医疗保险实现门诊统筹办法，个人门诊医疗账户60元不再划拨。原有个人门诊医疗账户积累资金用途不变，还可用于抵扣门诊统筹补偿以外应由个人负担的费用，直至用完为止。

（1）普通疾病门诊医疗费补偿办法：年累计发生的政策范围内100元以上的门诊医疗费按比例给予补偿。其中：在基层医疗机构就诊的，按35%给予补偿；在二级及专科医院就诊的，按25%给予补偿。成年居民全年实际补偿最高限额为400元，学生及未成年人全年实际补偿最高限额为210元。

（2）大病（慢性病）门诊医疗费补偿办法：患恶性肿瘤（含白血病）、慢性肾功能不全、再生障碍性贫血、脑血管意外(出血)恢复期、慢性活动性肝炎、精神病、肺心病、类风湿病等病种以及器官移植后发生的门诊医疗费用，实行单项结算（更多内容请关注微信公众号“东台时空”），补偿办法为：起付标准全年200元，起付标准以上的部分，补偿70%（在全部配备、使用基本药物的基层医疗机构就诊的，补偿80%）。

2.享有住院医疗费分段累进补偿？

根据医院等级确定参保人员每次住院费用结算起付标准。起付标准以下（含起付标准）的医疗费用，由个人自负。住院起付标准与城镇职工医保一致。住院医疗费用补偿分段标准及补偿比例：对成年居民，起付标准以上至1万元的部分补偿70%，1万元以上至3万的部分补偿75%，3万元以上至本人年度限额的部分补偿80%；其中，在全部配备、使用基本药物的基层医疗机构住院医疗的，对应以上各段补偿比例分别为80%、85%、90%。对学生及其他未成年人，起付标准以上至1万元的部分补偿70%，1万元以上至3万的部分报销80%，3万元以上至30万的部分补偿90%；其中，在全部配备、使用基本药物的基层医疗机构住院医疗的，对应以上各段补偿比例分别为80%、85%、90%。

3.享有免费健康体检？

参加基本医疗保险的城镇居民两年以上未发生住院费用及大病（慢性病）门诊统筹费用的可免费健康体检。

四、大病保险待遇

参加城镇职工医保和居民医保的，都享受大病保险待遇。大病保险主要保障参保人员经医疗保险报销后，个人负担超过一定水平的住院和门诊特殊病种的合规医疗费用。大病保险个人负担计算周期为自然年度。2016年参保人员个人年度大病保险起付标准为1.4万元（低保、特困、重残人员大病保险起付标准为5000元）。今后，大病保险保障范围按省人力资源社会保障厅的统一规定逐步扩大。市人社局可根据全市城镇居民可支配收入的变化及大病保险实际运行情况适时调整起付标准。

大病保险实行分段按比例补偿，起付标准至5万元，补偿50%；5万元至10万元，补偿60%；10万元以上，补偿70%。市人社局可根据大病保险运行情况适时调整补偿比例。

　　五、就诊管理与报销程序

　　1.参保人员就医应如何合理选择定点医疗机构就医?

病因明确，病情较轻以及处于稳定状况时的慢性病患者，可选择规模小、服务好、费用低的社区服务中心（站）就医；也可到定点药店使用个人医疗帐户划卡购药; 大病、重病患者应根据定点医院的技术力量、业务特色、服务质量、费用水平综合考虑，自主选择就诊医疗机构。

　　2.参保人员如何就诊、如何结算医疗费用？

   　　 参保人员患病持本人的社会保障卡到定点医疗机构就诊或定点零售药店购药（有个人医疗账户的），实行划卡结算。因病情需要住院治疗的，凭定点医疗机构开具的入院通知单及社会保障卡，到定点医疗机构住院治疗。

3.如何办理转外就诊手续?个人负担有何规定? 外诊应注意什么?

　　因病情需要转外地医院就诊的，由市人民医院或中医院出具转诊转院手续，并经市医保中心批准。市外可转江苏省人民医院、江苏省中医院、南京鼓楼医院、南京军区总医院、江苏省肿瘤医院、南京市第一医院、东南大学附属中大医院、南京医科大学第二附属医院、南京脑科医院、南京八一医院、苏州大学附属第一医院、苏州大学附属第二医院、南通大学附属医院、江苏大学附属医院（镇江市江滨医院）、徐州医学院附属医院（徐州市第二人民医院）、扬州大学医学院附属医院（江苏省苏北人民医院）。特殊病例需转外省诊治的，可转上海市所属的医疗保险定点三级医院。

　　经批准转外就诊住院医疗费用，个人要先行负担5％，然后再按市内住院负担的比例报销。未经批准转盐城市外规定可转诊医疗机构的，个人先自付费用的15%。未经批准转盐城市外非规定可转诊定点医疗机构的，个人先自付费用的25%。异地安置人员在参保地或安置地住院治疗的，视同本地医疗，在第三地住院治疗的，视同转外地医疗。转盐城市外非当地定点医疗机构和出国、出境期间发生的医疗费用，医疗保险基金不予补偿。

　　外诊应注意: 1.办理转诊手续;2.在批准的医院就诊; 3.入院时应主动告知经治医师自己是医疗保险参保人员（更多内容请关注微信公众号“东台时空”），用药、治疗应尽可能在规定的药品目录和诊疗目录范围内;4.病情获得明确诊断后，市内医院有条件治疗的，应回市内医院治疗;5.费用报销时需携带出院小结、有效票据、医疗费用明细清单或病历中医嘱复印件，出院时应及时索取；本人医保证、身份证、银行卡（或银行存折）原件及复印件，委托他人代办的，代办人还需带代办人身份证原件和复印件。

　　4.医保用药有何规定?

 　　目前，全市执行的是2010年版《江苏省基本医疗保险药品目录》，它由甲类药品和乙类药品两部分组成。甲类药品的费用直接纳入基本医疗保险基金报销范围，并按基本医疗保险政策支付费用。乙类药品由参保人员按一定比例先行自负后，再纳入基本医疗保险基金报销范围，按基本医疗保险政策支付费用。  

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