来源：医患同心故事（ID：yhtxgs）

医保对百姓说：我已经把最贵的药品耗材都纳入医保，从几毛到几万，医生随便选，你只需付少部分钱，其他我替你买单。

医保一转身对医院说：每年给你医保指标，每个患者只能花四千元，一个月每个医生可以治疗两个医保患者，超过了我拒付啊！

医院对医生说：省着点用，指标用过头扣你奖金！

病人对医生说：您给我用最好的！

医生说：？！ 

（转给非医人士）这个就是中国的体制

未来医保病人会越来越多，如果支付方式不改革，恐怕医保额度会更不够用，医院垫付会更加艰难，更多病人会被拒绝，医患矛盾也会更加尖锐。

学医的人，大都知道“南湘雅、北协和”这句话，可见湘雅医院在医疗界的地位。虽然偏居湖南，但中南大学湘雅医院的诊疗实力、技术能力在中部名列前茅。但是，最近却有相关人士爆料湘雅二院公开拒收长沙市医保患者，规定“长沙市医保，除危重病人外，只能提供门诊就医，暂不能办理入院就医”。据相关人士透露，这是医院的无奈之举，因为市医保长期拖欠湘雅医院巨额医保结算款，医保额度也早已超支，导致医院难以为继，只能拒收医保病人。这也道出了不少医院的难言之隐：天下医院苦医保压榨久矣！

这是为什么呢？

原来，我国目前对医院医保实行总额预付制度，就是医保部门每年给医院一定数额的医保使用额度，超过这个额度的费用，就需要医院自己负担。医院通常采用的方式是将这个额度按比例划拨给各个科室，各科室超过自己的金额后，多余的报销费用就由科室自己承担。而科室又针对每个医生制订考核指标，例如一个月只能有多少医保额度，超过后要么扣奖金要么罚款。

这种方式的初衷是让医生有足够动力控制医疗费用、合理使用医疗资源，也确实在一定程度上减轻了医保资金压力和患者就医负担。但这种简单粗暴的方式，会让医生束手束脚，生怕医保会超额，甚至拒收医保病人。而医保结算，则是实行垫付制度，就是病人住院产生的应由医保承担的费用，首先由医院垫付，然后向医保管理部门申报结款。这样一旦相关部门结算不及时，医院就会面临很大资金压力。

近日，前往湘雅二院就诊的市医保患者傻眼了，自己早就准备了完整的报销资料，却被医院告知暂时不能报销。湘雅二医院相关人士表示，医院的报销额度已经用光，而且真没能力为市医保病人垫付医保报销费用了，拒收是迫不得已。　 

据了解，目前湖南省医保局和长沙市医保中心对住院报销费用的结算模式和全国相同，都是垫付式。就是病人住院产生的、应由医保报销的费用，首先由医院垫付，然后向医保管理部门申报。申报3~6个月后，才能拿到汇款。截至2016年2月，医保机构拖欠湘雅三家医院的医疗费用共计9356.9万元，其中湘雅医院、湘雅二医院、湘雅三医院3家医院分别被拖欠4410.9万元、2722.6万元、2223.4万元。　 

这就极大影响了医院的资金回笼，医院资金周转压力大大增加。如果医保部门结报不及时，医院运营就会很艰难。而湘雅二院的情况，就是这一问题的集聚爆发。　

据了解，这种情况在河南也有。在郑州部分大型医院，由于省级单位扎堆，所以省医保患者很多。但是，医保中心给医院的额度只够用大半年。一年刚过大半，医院的医保额度就没了。这时候再有医保病人来就诊怎么办？医院只能无奈地摆摆手，说：“医院医保报销额度已经没了，只能自费。”病人只能无奈离开。

目前的医保除限制额度外，还进行了不少其他尝试，虽然本意是为了减少医疗费用，减轻患者负担，但无疑给医院出了很多难题，导致了很多医院不愿接收会消耗大量医保资金的重症医保患者。

也就是为每个疾病制定大概的费用，以此设立医保报销额度，超出的费用由医院自己负担。这种方式适合常见病多发病，但对于很多复杂疾病而言，由于其发病原因多样，患者身体基础也不同，就给医生诊疗带来了很大难度，

 例如，河南曾出台包含30个疾病的单病种付费名录，甚至把直肠癌、肺癌、胃癌都列入了单病种的名单，整个疾病收费在11000~12000之间，这显然是不现实的，最后变成了各家医院自主制定自己的单病种付费项目，甚至成了不少医院的营销噱头。

2013年由卫生部倡导实施，河南是首批试点省份，有129所基层医院参加试点，包括金水区总医院、焦作五官科医院等等。这一政策简单来说，就是患者出院时，不用再交所有费用然后按比例报销，只需要交自己自费的部分，医保报销部分则由医院先垫付，然后由相关部门给医院。这个政策由于“病人对治疗不满意拒不付费、病人无钱无法付费”等隐患而没有正式推行，以至于最后连卫生主管部门都出来辟谣，说：“这个制度只是倡导，没有强制推行”，不了了之。

“对于长沙市医保的病人除危重的外，只提供门诊就医，暂时不能办理入院就医”。相关人士透露主要是“市医保拖欠湘雅医院巨额医保结算款”、“市医保与省级医院的年度医保结算合同没有签下来”等原因造成。

湘雅二医院的住院指南显示，市医保患者凭医院医师开具的住院证和本人的城镇职工医保手册，在填写完城镇职工医保住院通知单后，经住院病室、入院窗口签章，医保单交结算中心存档后，患者即可住院并享受医保报销。

现在出现暂时不能办理入院的手续，主要是医院与市医保年度结算合同尚在协商签署中。所以湘雅二医院表示，医院没有能力为市医保病人承担医保报销费用，拒收也是不得已。

从湘雅二医院这个事情背后，可以看到现行的医保制度有一些方面是不符合实际情况。据了解，每年的4月，是医保经办机构和定点医院签订管理合同的时间，双方协商的重点是医疗费用支付问题。业内人士透露当前湖南省医保局和长沙市医保中心对医保病人住院报销费用的结算模式是垫付制，即病人住院所产生的医保部分的费用先由医院垫付，然后再向医保管理部门申报。3至6个月通过审核后，才能回款。医保回款要延后3个月, 新农合即时结报医保延后4个月, 异地联网医保款延后达6个月。

这样就影响了医院的资金回笼，医院资金周转压力大大增加。再加上2016年，国家启动公立医院改革，医院取消药品加成，实行零差价的药品销售，并降低了医疗耗材加成比率和大型检查收费标准，这使得医院的收入明显下降，而医保垫付制使公立医院运转更加艰难。

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现行的医保制度有一些方面是不符合实际情况。随着“全民医保政策”的落实，让广大医生、患者头疼的是，现有医保报销额度带来的问题。也许地区间存在差异，不是普遍如此，以某地区为例，比如：

☘1.现在医保局是按单病种向医院付费，也就是说，不管一个病人，他得了几个病，医生给他治疗了几个病，都只按他住院病历里的第一个疾病诊断付钱，也就是只给一个病的钱。

☘2.每个病种的医保费用是有限额的，超过限额由医院自己承担。

☘3.医保病人住院是出院时直接结算。也就是假如住院花了1万元，病人出院时只要交,4000元即可，未交的6000元是由医院垫付，到最后由医保局在年度结算时统一给医院。

☘4.出院后未满14天再次因同一种病入院的患者，算一次住院，前后住院费用叠加且只报销一次。

对医保局而言，或许他们的本意是希望通过新的报销制度限制医疗费用，同时也为防止医保骗保案的产生，避免医保支出太多。

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对医院而言，这种一刀切的做法没有不考虑实际情况，对大医院造成了很大负担。由于到省级医院住院的，多半是疑难杂症患者，医疗费用也会多些。然而按照市医保的报销比例，当病人的可报销资金多于医保报销额度时，多出这部分就会由医院承担。

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对医生而言，由于开药治疗的责任人是医生，因此医院也只能把这部分钱转嫁到主治医生的头上，相当于把一部分政府应该出的钱由医生本人自己来承担。当前的报销额度低，很就超标了。现在医生不但要看病，还要每天花心思计算医保费用。虽然医生要贴钱看病，但还是会以医疗安全为第一位，认真治疗每一位患者。但是治重病人的，实际是在让医生自己贴钱，而且治疗重病人本来就非常耗费精力，医生累死累活救了病人，还要被扣奖金，等同于自己贴钱给患者治病。极端情况下，甚至还要面对医闹。（所以在去医院住院时请给医生多点笑脸多点理解吧，因为很可能这位医生是在掏自己的钱给你看病！）

随着社会保障的完善，未来医保病人会越来越多，如果支付方式不改革，恐怕医保额度会更不够用，医院垫付会更加艰难，更多病人会被拒绝，医患矛盾也会更加尖锐。希望相关部门在制定政策时，要考虑到未来的隐患，听取相关人士特别是一线医生的意见，不能一拍脑袋就完事了。