一、参保对象

参保对象为未参加城镇职工医疗保险的下列人员，各类人员的年龄计算以2016年12月31日为基准日。

（一）本市户籍6周岁以下婴幼儿，即2011年1月1日（含）后出生，以下简称婴幼儿；

（二）本市范围内各类中学（含职业高中、技工学校）、普通小学、特殊教育学校中具有本校全日制学籍的在册就读学生（不限户籍），以及本市户籍6–18周岁未在本市入学的其他未成年人，即1998年1月1日-2010年12月31日期间出生，以下统称中小学生；

（三）本市户籍18周岁以上城乡居民，即1997年12月31日（含）前出生，以下简称成年居民。

二、筹资标准

本市户籍的重点优抚对象、残疾等级为一级和二级的残疾人、低保对象、国家供养对象（包括农村“五保”对象、城镇“三无”人员及孤儿）为免缴人员，其资格确认以办理参保登记日为准，并主动提供有效证件或证明，免缴人员中成年居民统一按A档参保，个人缴费部分由市镇两级财政各半承担，其中中小学生由市财政全额承担。

三、参保及缴费方式

（一）婴幼儿、未入学的其他未成年人、成年居民原则上以户为单位到户籍所在村（社区、居委）办理参保，成年居民可根据本人情况选择A档或B档参保类型，年度内不可变更。村（社区、居委）负责费用收缴、信息录入与核对，镇（街道）劳保所负责缴费汇总。

（二）在校中小学生由所在学校负责费用收缴、信息录入与核对，市医管中心负责缴费汇总。

（三）每年9月20日至11月27日为次年度参保缴费时间，详细参保缴费时间请咨询户籍所在村（社区、居委），在校中小学生从9月1日开始办理。请在规定时限内持身份证（户口簿）、社保卡主动到指定地点办理参保缴费，尚未办理社保卡的，请随带身份证（户口簿）、1寸近期彩色证件照片1张及时办理申领手续。

（四）2016年起，参保人员应与社保卡关联银行签订代扣代缴协议，方便今后参保缴费。今年宁波市参保缴费申报系统指定慈溪农村商业银行1家开展社保卡代扣代缴业务，参保人员可持与慈溪农村商业银行关联的社保卡，在村（社区、居委）选择代扣代缴方式办理参保缴费手续，学校在校中小学生暂不开展代扣代缴。

四、中途参保

下列人员，可持村（社区、居委）经办部门核实的《中途参保登记表》和相关材料在规定时限内的每月27日前的工作日，及时到市医管中心服务窗口中途参保缴费，按全年标准缴纳参保费用，按相应规定享受医保待遇，人员类别按参保年度起始前一天对应的年龄计算。无社保卡的，随带1寸近期彩色证件照片1张。超出规定的不予受理。

（一）符合参保条件的人员在年度参保缴费期结束后，因漏报或户（学）籍转入等原因中途参保，自中途参保缴费的当月起设立3个月待遇等待期，等待期满的次月起至当年度末享受医保待遇。

（二）本市职工医保停保次月起3个月内人员、本市原合作医疗参合人员在参合年度最后1个月起3个月内转入人员、部队转业（复员）军人转入本市户籍次月起3个月内人员三类医保接续关系人员，在上述期限内中途参保缴费的，自办理次月起至当年度末享受医保待遇。

（三）本市户籍年度内新出生婴儿，在出生次月起3个月内中途参保缴费的，自出生之日起至当年度末享受医保待遇，其中跨医保年度的中途参保缴费，按两个年度各缴纳全年参保费用，方可享受对应年度医保待遇。

五、退保退费及参保终止

办理参保缴费后，在待遇期前参加其他社会医疗保险、死亡、户（学）籍迁出等原因需要退保的，在未发生新年度医保费用的前提下，应于待遇期第一个月之内（即新年度1月27日前的工作日）办理退保退费手续。办理参保缴费后征兵入伍的，应在未发生新年度医保费用的前提下，凭部队入伍证明于征兵入伍次月起一个月之内（27日前的工作日）办理退保退费手续。办理中途参保后又要求退保的，应在中途参保当月27日前的工作日办理退保退费手续。超出规定的不予受理。

办理退保退费请到市医管中心服务窗口，应提供参保人员身份证、户口簿和社保卡原件，以及相关材料，代办的同时提供代办人身份证。死亡、户籍注销等原因退保的，同时提供死亡证明和户籍注销证明。

待遇期内因死亡、户（学）籍迁出或注销等原因，不再具备本市城乡居民医保参保和待遇资格，应及时持相关证明在每月27日前的工作日到市医管中心服务窗口办理参保终止手续，所缴费用不予退还。参加城乡居民医保期间又参加职工医保，并按职工医保规定时间办理转保手续的，自职工医保待遇期起终止城乡居民医保待遇，所缴费用不予退还。

六、医保待遇

年度参保人员待遇期为每年的1月1日至12月31日，中途参保人员待遇期按上述有关规定执行。

（一）普通门诊待遇

备注：普通门诊凭社保卡当场刷卡报销，宁波市外医疗机构普通门诊费用不予报销。

（二）特殊门诊待遇

1、病种范围及治疗项目：

（1）恶性肿瘤治疗：化疗、放疗、内分泌特异治疗、细胞免疫治疗、同位素治疗、介入治疗、中医治疗相关费用，及与恶性肿瘤治疗相关的药品、手术、检查费用；（2）重症尿毒症透析治疗；（3）器官（组织）移植术后符合支付范围的抗排异治疗；（4）重性精神病：精神分裂症、中（重）度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病、双向情感障碍、中（重）度阿尔茨海默症、儿童孤独症专科治疗；（5）系统性红斑狼疮治疗；（6）再生障碍性贫血治疗；（7）血友病治疗；（8）耐多药肺结核治疗（宁波市第二医院为该病种的核准和治疗机构）。

2、病种核准及门诊待遇：

由宁波市指定医院副主任及以上职称医师（重性精神病由专科医师）提出诊疗意见，填写《门诊特殊病种治疗审核表》，由定点医院职能部门通过医保系统代办申报手续，或参保人持相关材料到市医管中心服务窗口办理核准手续，宁波大市内指定的二级及以上医疗机构和宁波市外三级医疗机构符合各病种治疗的医疗费用方可纳入特殊门诊报销管理。具体待遇如下：

备注：

1、宁波大市范围内符合疾病治疗的特殊门诊费用当场刷卡报销，宁波市外医疗机构符合疾病治疗的特殊门诊费用在规定时间到结报服务点办理零星报销。

2、本市特殊门诊申报及治疗指定医院为：市人民医院、慈林医院、市第三人民医院、市第六人民医院、市第七人民医院（限重性精神病）、市妇幼保健院、市中医医院、龙山医院、慈溪协和医院。

（三）住院待遇

备注：

1、住院起付线按住院时间和住院医院累进计算，办理申报手续后的特殊门诊人员住院，不再扣除住院起付线。

2、住院期间，因医院无相应设备需到其他定点医院检查（治疗）的，由所住医院填写《院外检查（治疗）申请表》，符合支付规定的院外费用实行单独记账，不列入年度累计住院有效费用限额，其中：婴幼儿及中小学生报销80%，成年居民报销70%，住院有效费用累计超过限额后，院外检查费不再报销。

3、成年居民在家庭医生签约的社区卫生服务机构首诊，按规定刷社保卡办理转院手续后，在转院登记有效期（30天）内转往本市范围内二级及以上医疗机构住院的，该次住院报销比例在原有基础上提高3个百分点。

4、设立家庭病床。患恶性肿瘤晚期、肺心病、严重肺气肿、瘫痪、下肢骨折恢复期内、年满80周岁且行动不便的参保人员，可在定点医院申请设立家庭病床，由医院家庭病床专职医生填写《家庭病床申请表》，经医院职能部门通过医保系统代办申报手续，或参保人员持相关材料到市医管中心服务窗口办理核准手续，家庭病床核准一次有效期为6个月。

（四）大病保险

1、统筹年度内，参保人员住院和特殊门诊累计有效费用减去累计报销费用的差额在50万元以内部分，纳入大病保险结算，按以下标准分段计算、累进补助：2万元以下部分不予补助，2–5万元部分补助50%，5–10万元部分补助55%，10万元以上部分补助60%。

2、继续实施格列卫等18种特殊药品大病保险政策，参保病人凭二级及以上定点医院的疾病诊断相关材料到市医管中心服务窗口办理备案登记，年度内符合药品使用说明书和支付规定的特殊药品费用，按上述分段标准给予补助，特殊药品最高费用限额为50万元；向服务窗口申请补助时须提供病人社保卡、特殊药品备案及使用登记表、定点医院或定点零售药店的医疗费票据和药品明细清单原件、外配处方复印件等，代办的同时提供代办人身份证；病人已病故的提供死亡证明，同时提供受益人关系证明和银行卡（存折）。

七、生育定额补助

参保人员待遇期内符合国家计划生育政策的生育医疗费（含住院分娩费用及妊娠期间产前检查费），实行一次性定额补助（含农村孕产妇分娩补助等各类补助），其中：正常分娩1200元，助产术分娩1500元，剖宫产术分娩2000元，已享受本人或配偶生育保险补助的，城乡居民医保基金不再补助。

在定点医疗机构的生育医疗费先由参保人员垫付，新生儿出生后6个月内，凭社保卡、生殖健康服务证（再生育证明）、新生儿出生证、医疗票据原件、费用汇总清单、出院小结等材料向镇（街道）结报服务点申领生育医疗费定额补助。

八、转院证明办理

按照上级工作要求，2017年起，将恢复转院证明设置。参保人员在宁波大市范围内定点医疗机构可自主择院就医，不需转院证明；在符合规定的宁波市外医疗机构就医，需转院证明，未经转院就医的，报销比例相应下浮。

因病需要转院到宁波市外就医，由就医的宁波大市医保指定医院副主任及以上职称医师提出诊疗意见，填写《转院证明》，定点医院职能部门通过医保系统代为申报，并将《转院介绍信》交予个人，报销时同时出具。转外地就医可转往中国境内当地医保定点医疗机构，每次核准限选一家医疗机构，一次核准有效期为6个月。期满前或医疗费零星报销后若需继续去原转往就医的医疗机构复诊的，可凭原转往就医的医疗机构出具的复诊意见，到市医管中心服务窗口直接办理转外地就医手续，不需重新开转院证明。

本市转院证明出具指定医院为：市人民医院、慈林医院、市第三人民医院、市第六人民医院、市第七人民医院（限重性精神病）、市妇幼保健院、市中医医院、龙山医院、慈溪协和医院。

九、异地居住定点

男60周岁（含）、女50周岁（含）以上的成年居民长期异地居住（宁波市外6个月以上）的，可以申请异地居住定点就医，其他参保人员不能办理。

参保人员应持异地居住地的居住证明、社保卡，到市医管中心服务窗口办理核准手续，自核准的次月起，可在居住地当地医保定点医院自行选择就医，享受异地定点就医待遇，其在宁波大市定点医院的社保卡结算功能同时暂停，异地居住定点就医在6个月内不可撤销。参保人员由异地返回时，持《异地居住登记表》、社保卡到市医管中心服务窗口办理异地定点撤销手续。

十、学生其他待遇

各类参保在校学生因病回原籍住院治疗，代办人应持《学生异地住院治疗申请表》、宁波市指定医院出具的《转院证明》、病人社保卡到市医管中心服务窗口办理核准手续。

各类参保在校学生假期在原籍地、实习期在实习地医保定点医疗机构住院或门诊治疗，医疗费零星报销时应提供学校证明（说明学生所患疾病及原籍所在地或实习所在地）。假期包含双休日、寒暑假、春假、秋假、其他法定节假日，原籍地包含本人户籍地、父母户籍地、父母暂住地，外地实习期包含实习、见习、短学期、社会实践、交换生、学校临时组织活动等。

学生因病回原籍及假期在原籍地、实习期在实习地治疗的，其医疗费按在宁波市相同级别医院就医的待遇结算。参保学生医保年度内因转学、毕业等不再具备本市学籍的，年度内可按规定在本市继续享受医保待遇，市外就医费用的支付标准和办理等按转外就医有关规定处理。

十一、注意事项

（一）根据宁波规定，2017年1月1日起，统一使用社保卡就医报销，原慈溪市城乡居民医疗保障卡停止使用。

（二）到符合规定的宁波市外医院就医需转院证明，否则下浮报销比例，务请外出就医前办妥。

（三）在宁波大市和办理转院手续后在省内一卡通定点医院住院，应在入院时（急诊最迟72小时内）凭社保卡办理参保信息登记（外伤、商业保险可除外），出院时实时报销。

（四）出院未实时报销的，凭病人社保卡、转院介绍信、住院收费收据、费用汇总清单、出院小结等原件，代办的同时提供代办人身份证，在规定时间到户籍所在镇（街道）结报服务点办理零星报销，外伤的同时提供签署意见的调查核实表；商业保险先行报销的，须同时提供经保险公司盖章的住院收费收据复印件以及理赔单。

（五）实行外伤调查核实制度，凭病人社保卡、村（社区、居委）外伤调查核实表以及相关证明材料（如门诊病历、住院病历复印件、保险公司保单、保险公司理赔单、司法调解书、交警部门责任认定书、法院判决书等），代办的同时提供代办人身份证，到市医管中心服务窗口办理外伤登记，一般在15个工作日内作出调查核实意见。

（六）根据宁波规定，2017年起，糖尿病、脑卒中、肺结核、甲亢、冠脉支架置入术后维持治疗、儿童苯丙酮尿症6个病种不属特殊门诊报销范围。特殊门诊就医报销限指定医疗机构，请谨慎择院治疗。

（七）普通门诊、特殊门诊、住院等各类报销封顶线是指有效费用（可报销费用）限额。

（八）医疗费报销截止日为结算票据出具之日起6个月内，其中异地居住定点就医的在12个月内，逾期不再受理。

十二、不予支付情形

下列医疗费不纳入城乡居民医保基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

十三、法律责任

社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

违反社会保险法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

本资料供参考，

具体以相关文件为准。

慈溪市城乡居民基本医疗保险管理中心

地址：白沙路街道北三环东路1999号（市人力资源交流中心内）

城乡居民医保咨询电话：12333

大病保险咨询电话：63938199（工作日）

公交线路：15、18、230路公交车（市人力资源交流中心站）

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