《苏州市社会基本医疗保险管理办法》

将从10月1日实施啦

苏州不是有医保管理办法吗？

我们现在实行的《苏州市社会基本医疗保险管理办法》是2007年颁布的，2015年11月市人社局启动对《办法》的修订起草工作，经市政府第56次常务会议讨论通过，于2016年8月16日市政府第138号令正式公布。

也就是说，这是新修订版。

（一）新增了分级诊疗、支付方式改革、定点医药机构协议管理、参保人员就医管理、联合执法、专家评审、长期护理险等内容。

（二）修改居民医疗保险基金的筹资方式，取消职工基本医疗保险基金向学生医疗保险基金划转资金的规定。同时调整风险准备金管理规定，明确风险准备金按职工医保、居民医保收入分别计提，并明确了计提上限。

（三）修改社会医疗救助相关内容，调整了救助对象、医保统筹基金划转医疗救助基金的方式等规定。

（五）将享受职工医保退休待遇最低缴费年限由原“男满30年、女满25年；外地转入人员在本市行政区域实际缴费年限满10年”调整为“男性满25年、女性满20年；在本市行政区域医疗保险实际缴费年限应当满10年”。

（六）将基本医疗保险基金划转地方补充基金比例由1%调整为0.5%。

（七）按照流动人口积分管理相关规定修改学生少儿参加城乡居民医保条件，增加“非本市户籍人员的子女首次参加城乡居民基本医疗保险的，应当符合市人民政府相关规定”的要求。

（一）2011年《中华人民共和国社会保险法》正式施行，随后一系列配套法律法规政策制度相继出台，2007年颁布的原《办法》部分规定与上位法存在不一致，需要修订。

（二）《苏州市流动人口积分管理办法》于2016年1月15日正式施行，需要修订居民医保参保范围条款来契合流动人口积分入医的要求。

（三）原《办法》颁布实施8年多来，我市医疗保险事业进一步发展，通过修订可将近年来我市医保事业发展的最新成果在规章中得到体现。

毕竟社保管理办法是关系到我们每一位市民切身利益的大事，家家户户的情况又都不同，为此苏州市人社局针对这次《办法》修订后，大家可能会产生的疑问，做了一份超详细的解答（详见苏州市人社局官网：http://www.jsszhrss.gov.cn/szwzweb/html/zxzx/zxdt/26092.shtml）

小编把其中一些重点、修订后的变化，以及大家普遍关心的问题整理出来了，比如：

　　纳入积分管理的流动人口，需为其在市区托幼机构和义务教育阶段学校就读的子女首次申请参加苏州市区城乡居民医疗保险的，应于每年6月1日至8月31日（节假日除外）前往居住地镇人民政府（街道办事处）提出书面申请，取得就医资格并按规定首次参保缴费后，方可享受苏州市区城乡居民医疗保险待遇。

（一）职工；

（二）在本市领取失业保险金期间的失业人员（以下简称在领失业金人员）；

（三）在本市办理就业登记的外籍人员以及香港、澳门、台湾地区人员；

（四）一级至六级残疾军人（以下简称残疾军人）。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员和其他本市户籍的灵活就业人员，以及其他符合规定的人员可以参加职工基本医疗保险。

　　缴纳地方补充医疗保险费的用人单位参保职工发生的符合规定的门诊医疗费用由个人账户支付，每一结算年度个人账户用完后发生的门诊医疗费用，在职职工累计自负600元后在3800元以内由地方补充医疗保险统筹基金按60%的比例结付，退休人员累计自负400元后在4500元以内由地方补充医疗保险统筹基金70%的比例结付。参保职工在基层医疗机构（包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、门诊部、诊所、卫生所等）就医的，在职职工地方补充医疗保险统筹基金结付比例提高至80%，退休人员地方补充医疗保险统筹基金结付比例提高至90%。参保人员在B级以上定点医药机构就医购药方能享受地方补充医疗保险待遇，符合条件自动享受，无需另外申请。

　　在领失业金人员应当缴纳的基本医疗保险费、地方补充医疗保险费、大额医疗费用社会共济基金，由社会保险经办机构从失业保险基金中按月划转，个人不缴纳。

　　地方补充保险费中社会保险经办机构从基本医疗保险费率中划出1%改变为从基本医疗保险费中划出全部职工工资总额的0.5%，按月转入地方补充医疗保险统筹基金。

（一）男性年满60周岁、女性年满50周岁，未享受职工基本医疗保险待遇和异地退休金（或养老保险金）待遇的本市户籍居民（以下简称老年居民）。

（二）养老年龄段被征地农民和劳动年龄段被征地农民中的大龄人员。

（三）在劳动年龄范围内未参加职工基本医疗保险的本市户籍失业人员（以下简称失业人员）。

（四）在本市托儿所、幼儿园、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校（不含大专段）就读的学生、儿童。其中非本市户籍人员的子女首次参加城乡居民基本医疗保险的，应当符合市人民政府相关规定。

（五）具有本市户籍，年龄在18周岁以下的不在校少年儿童和婴幼儿，以及父母为本市户籍，在外地学校就读的中小学生。

（六）在本市各类高等院校中接受普通高等学历教育的全日制本科学生和非在职研究生、高职高专学生、技校与职校的大专段学生，以及在外地大学就读的本市户籍人员子女（以下简称大学生）。

（七）符合规定的其他人员。

（一）老年居民、学生少儿、大学生按确定的居民个人缴费标准缴纳城乡居民基本医疗保险费，各级财政负责财政补助部分；

（二）失业人员和2007年1月1日后户籍迁入本市不足10年的老年居民不享受财政补助，按老年居民个人缴费和财政补助之和全额缴纳；

（三）养老年龄段被征地农民和劳动年龄段被征地农民中的大龄人员按照征地补偿有关规定，由国土管理部门在征地时从征地成本中列支资金缴纳城乡居民基本医疗保险费。

　　符合按月领取基本养老金或者退休金条件的参保职工，办理职工基本医疗保险退休待遇核定手续时，其以非就业居民按年缴费的城乡居民基本医疗保险缴费年限，可以按比例折算为职工基本医疗保险实际缴费年限。

　　参保居民结算年度内在定点医疗机构发生的符合规定的住院费用，在起付标准以上至最高支付限额200000元以内的部分，由城乡居民基本医疗保险基金按以下比例结付：非就业居民首次住院起付标准按退休人员标准执行，当年第二次以上住院的起付标准为100元；学生少儿、大学生住院起付标准为500元。超过起付标准，在40000元以内的部分，城乡居民基本医疗保险基金按75%的比例结付；超过40000元至100000元以内的部分，城乡居民基本医疗保险基金按80%的比例结付；超过100000元至200000元以内的部分，城乡居民基本医疗保险基金按90%的比例结付。结算年度内住院与门诊特定项目累计医疗费用超过200000元的部分，城乡居民基本医疗保险基金不予支付。

（1）住院起付标准不同；

（2）结付比例不同；

（3）居民医保的住院待遇最高支付限额一个结算年度是200000元，职工医保无最高支付限额。

　　非就业居民于结算年度内在以下定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，在1000元限额以内由城乡居民基本医疗保险基金按照以下比例补助：

（一）签约的社区卫生服务机构及乡镇等基层医院为60%；

（二）非签约的社区卫生服务机构、乡镇等基层医院为40%；

（三）县（区）级医院、专科医院为40%；

（四）市级以上医院为35%。

　　学生少儿、大学生结算年度内符合规定的门诊医疗费用在1000元限额以内由城乡居民基本医疗保险基金按60%的比例补助。

　　社会保险行政部门建立参保人员就医管理制度。社会保险经办机构对参保人员日就医次数及其发生的医疗保险费用进行实时监测，发现异常或者超出规定范围的，应当给予参保人员书面告知。告知后发生的医疗保险费用仍处于异常或超出规定范围的，社会保险经办机构可以按规定改变医疗保险费用结算方式。

　　社会保险经办机构采取改变医疗保险费用结算方式措施的，应当通知参保人员，并对其就医情况及时进行审核。经审核未发现有违反医疗保险规定行为的，应当恢复即时结算。

　　各统筹地区根据本办法，结合各地实际，制定具体实施细则。

　　看文章不仔细哇，开头就说了啊，好吧，再重复一遍：2016年10月1日起正式实施。

本文转载自苏州发布