滑县基本医疗保险定点医药机构协议管理办法（试行）

 第一章 总 则

第一条 为规范和加强滑县基本医疗保险（以下简称医保）定点医药机构协议管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发[2015]98号）和《河南省人力资源和社会保障厅关于印发<河南省省直职工基本医疗保险定点医药机构协议管理办法（试行）>的通知》（豫人社医疗[2016]8号）等有关规定，结合我县实际，制定本办法。

第二条 本办法所称定点医药机构，是指与滑县基本医疗保险经办机构（以下简称县医保经办机构）签订服务协议，为滑县医保参保人员提供医药服务的医疗机构和零售药店。

定点医药机构服务协议是指经办机构与定点医药机构签订的，用于规范双方权利、义务及违约责任等内容的专门合约。

第三条 社会保险行政部门负责对经办机构和定点医药机构双方履行协议情况以及有关政策法规制度落实情况的监督，经办机构负责对定点医药机构协议管理工作的组织实施。

第四条 定点医药机构的申请、评估、谈判、签订协议、考核、监督及管理，适用本办法。

第五条 为加强定点医药机构的管理，提高服务质量，引入竞争机制，逐步建立定点医药机构准入和退出机制，建立日常检查与年度考核相结合的监督管理机制。

第六条 经办机构在协议管理过程中要按照公平公开、强化监管、优化服务的要求，遵循供需平衡、择优选择、鼓励竞争、动态管理的原则，主动接受各方监督。

第二章 基本条件

第七条 经卫计行政部门批准取得《医疗机构执业许可证》的各类医疗机构（不含不孕不育、体检、矫形、美容等专科医疗机构）和经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，具备以下条件的，可向滑县医保经办机构申请协议定点：

（一）营业满6个月以上，遵守国家有关医疗服务管理的法律法规和标准，严格执行国家和省相关部门制定的医疗服务和药品价格政策，有健全和完善的医疗服务管理制度。

（二）具有独立的医疗服务场所，场所使用权或经房产主管部门备案的租赁合同，从递交申请资料之日起计算剩余有效期限2年及以上。

（三）医疗机构及其职工应按规定参加社会保险，并按时足额缴纳社会保险费。

（四）医疗机构原则上应位于滑县城区范围内，且周边有一定基本医疗保险参保人群。

（五）医疗机构的专业技术人员配备数量应符合国家有关要求，其中第一执业点医师不少于2名。

（六）医疗机构配备的医保目录内药品品种不低于80%，已开展的医保目录内医疗服务项目不低于70％，能确保及时为参保人员提供医保药品和医疗服务。

（七）近1年内在卫生计生、食品药品监管、物价等部门无行政处罚记录，且无重大医疗事故。

（八）严格规范药品、医用器材等进货渠道，经营药品或医用器材等必须有“进、销、存”台账，账册清楚，账物相符，并按规定要求进行信息化管理。公布医疗服务价格及药品相关信息；在营业场所显著位置公布投诉及举报电话。

（九）社会保险行政部门规定的其他条件。

第八条 经食品药品监管部门批准取得《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP）和《营业执照》，经药品监督和工商管理部门年检合格的零售药店，具备以下条件的，可向经办机构申请协议定点。

（一）营业满3个月以上，遵守食品药品监管、物价等部门有关的法律、法规、标准和规定，有健全和完善的药品经营质量管理制度和设施，能确保服务质量和提供的药品安全、有效；配备必要的计算机信息设备；在营业场所显著位置公布投诉及举报电话。

（二）专业从事药品零售业务（不含药品专柜），具备及时供应基本医疗保险用药、24小时提供服务的能力。营业时间内至少有1名药师在岗。

（三）零售药店配备的药品应达到一定数量，其中医保目录内药品品种不低于 60%。

（四）具有独立的营业场所，营业面积符合食品药品监管部门现有的设置标准要求，区域内有明显药品与非药品标志及分隔；药店用房使用权或经房产主管部门备案的租赁合同，从递交申请资料之日起计算剩余有效期限2年及以上。

（五）药品摆放规范，有价格标识。营业场所内不得摆放生活用品和食品等。药品进、销、存名称、数量、金额相符。

（六）与本单位职工签订劳动合同，职工按规定参加各项社会保险，并按时足额缴纳社会保险费。

（七）近1年内在县食品药品监管、物价等部门无行政处罚记录，且无重大药品质量事故。

（八）零售药店原则上位于滑县城区范围内，营业面积不低于80平方米（不含办公、仓库等）。周边有一定滑县职工基本医疗保险参保人群，原则上方圆500米内无其他医保定点零售药店。

（九）社会保险行政部门规定的其他条件。

 第九条 符合条件并愿意承担医保服务的医药机构，申请签订服务协议时，需提交书面申请（一式二份），同时提供以下材料：

（一）医疗机构应提供的材料

1.有效期内的《医疗机构执业许可证》副本原件及正、副本复印件，组织机构代码证原件及复印件。其中，营利性医疗机构另需提供《营业执照》副本原件及复印件，非营利性医疗机构提供《民办非企业单位登记证书》原件及复印件。

2.县级及以上卫生计生行政部门确认的医疗机构等级证明、核定病床数、临床科室设置情况，执业医师（包括助理执业医师）、执业护士、执业药师等的注册证明、劳动合同等相关材料原件及复印件；经卫生计生行政部门批准购置的大型医疗仪器设备清单。

3.证明药品、医用材料进货渠道的正规发票，以及药品进、销、存电子台账的打印件。

4.近1年内无行政处罚和无重大医疗事故的书面说明。

5.已开展的医疗服务项目清单、药品清单，配备的药品及开展的医疗服务项目中医保目录内的占比达到统筹地区所规定比例的证明材料；按医保类别（滑县医保、新农合、自费、其他医保）分别提供前1—3年度业务收支情况及门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、次均门诊诊疗费用、住院人数、住院人次、次均住院天数、次均住院费用、日均住院费用）。

6.机构用房产权证明或经房产主管部门备案的租赁合同、平面布局图等相关资料原件及复印件。

7.社会保险行政部门或经办机构规定的其他材料。

医疗机构的分设机构、协作（合作）医疗机构应单独申请签订服务协议。

（二）零售药店应提供的材料

1.有效期内的《药品经营许可证》和《营业执照》的副本原件及正、副本复印件，《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP）原件及复印件。

2.药师及以上药学技术人员注册证（或资格证）及职称证明材料。

3.零售药店营业场所产权证明或租赁合同、平面布局图等相关资料原件及复印件；营业场所使用权或租赁合同从递交申请资料之日起计算剩余有效期限在三年以上。

4.证明药品、医用材料进货渠道的正规发票，以及药品进、销、存电子台账的打印件。

5.近1年内（不足1年的自开办之日算起）药品监管等行政管理部门无处罚记录，且无重大药品质量事故的书面说明。

6.药品经营品种及价格清单（连锁门店可由总部统一提供），配备的药品中医保目录内的占比达到规定比例的证明材料。

7.连锁门店应提供其总部统一申请签订服务协议的证明材料。

8.社会保险行政部门或经办机构规定的其他材料。

药品零售连锁企业门店（以下简称连锁门店）应单独申请签订服务协议。

第三章 评估规则

第十条 自愿申请。依法成立的各类性质医药机构均可根据签约条件，自愿向县医保经办机构提出申请，主动配合做好相关评估工作。

第十一条 评估 。县医保经办机构建立由医疗保险、医药卫生领域专家、行业协会、法律及财务专业人员等方面组成的评估专家库。评估时，从专家库中按一定比例公开、随机抽取人员组成评估小组，采取书面和实地评估相结合、量化赋分的方式开展评估，评估结果向社会公布。

 第十二条 评估内容。评估应科学评价和准确定位医药机构的基础条件、服务能力和管理水平等情况，具体内容如下：

 （一）遵守国家医药服务管理法律法规情况。

 （二）医药机构所在地的医疗资源配置情况。

 （三）医药服务内容与医疗保障内容适应情况。

 （四）管理制度建设情况。

 （五）医护人员配备和内设机构设置情况。

 （六）医药服务场所和医疗设备配置情况。

 （七）药品和耗材进、销、存管理情况。

 （八）信息系统建设情况。

 （九）医药服务价格情况。

 （十）其他需要评估的内容。

第十三条 定期评估。县医保经办机构根据管理与服务的需要，制定当年定点医药机构规划，合理确定定点医药机构纳入协议管理的数量和分布，于每年上半年向社会公布，下半年进行书面评估和实地评估。

第四章 评估程序

第十四条 申请受理。各类医药机构根据自身服务能力及县基本医疗保险服务的需要，在滑县人力资源和社会保障局网站下载《滑县基本医疗保险协议管理医药机构申请表》,自愿向县医保经办机构提出书面申请。县医保经办机构工作人员应及时对医药机构申报的材料进行登记。对材料齐全或符合要求的，及时受理，并书面告知医药机构；对材料不齐全或不符合要求的，当面一次性告知需补充的内容。同一法人（负责人）主体的相关定点医药机构，1年内有违规被暂停或3年内有违规被解除医保服务协议记录的不予受理；医药机构及其职工未按规定参加各项社会保险并足额缴纳社会保险费的不予受理。

第十五条 考察评估。县医保经办机构对医药机构所申报的材料和信息进行现场考察核实，核实后的信息由医药机构签字盖章确认后，在评估时递交评估小组。对提供虚假材料的医药机构，一经核实，3年内不得提出申请。

评估小组按照评估内容对申请单位的书面资料真实性、完整性，医药服务价格，服务承诺，与本区域定点医药机构设置规划的符合性，社会信誉度，经营及财务状况等内容进行实地考察和书面评估。汇总结果由评估小组专家签字确认。

县医保经办机构根据评估结果，与医药机构平等沟通、协商谈判，根据“公平、公正、公开”的原则，鼓励医药机构在质量、价格、费用等方面进行竞争，选择出服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构作为拟签订服务协议的医药机构。

第十六条 公示公告。经评估拟定为定点医药机构的基本信息，在滑县人力资源和社会保障局网站内公示，接受社会监督。

第十七条 协商签约。县医保经办机构与经公示公告无异议的医药机构，于每年年初签订《滑县基本医疗保险定点医药机构服务协议》（以下简称《服务协议》），实行协议管理。医药机构在公示期间和签订医保服务协议前有被举报投诉或被相关部门行政处罚的，经办机构应认真进行调查核实，情况属实的，不予签订服务协议。

第十八条 县医疗保险经办机构应向社会公布协议定点的医药机构名单，签订医保定点服务协议，并报同级社会保险行政部门备案。因医药机构原因1年内未能签订定点服务协议的，视作自动放弃。

第五章 协议管理

第十九条 医疗保险服务协议期限由经办机构和医药机构协商确定，原则上每年一签。在协议期限内考评合格的定点医药机构，可不再重新评估，直接续签协议。

为做好此次新老制度的衔接，本通知发布前已经县人力资源社会保障局审查确定的定点医药机构资格继续有效，县医保经办机构可在协商的基础上与其签订服务协议。

第二十条 协议定点医药机构应在本单位显著位置悬挂全县统一格式的标牌，标牌不得伪造或转让，不得进行误导性宣传，遗失或意外损毁应及时补办。

协议定点医药机构被解除或终止医保服务协议的，应及时摘除标牌。

第二十一条 变更。定点医药机构发生下列情形的，应当在30个工作日内，持书面变更申请、已变更资料原件及复印件等有关证明材料，向经办机构申请变更。逾期未办理手续的，经办机构可暂停与其结算医保费用。定点医药机构及时办理相关变更手续后，县医保经办机构与其继续签订医保服务协议：

（一）因坐落地行政区域和管辖权变化等情形变更单位名称的。

（二）因原址租期到期、拆迁或机构发展扩大营业面积等情形变更执（营）业地点，且新执（营）业地点、营业面积等符合定点医药机构准入条件的。

（三）因原法定代表人（负责人）死亡、完全丧失劳动能力、出国定居、办理退休手续以及公立或集团化经营定点医药机构人事变动等情形变更法定代表人（负责人）的。

（四）其他非以转让、买卖服务协议签订资格而借机谋利的变更情形。

定点医药机构发生以上情形外的变更，由县医保经办机构根据情况重新组织评估，并确定是否继续签订医保服务协议。

协议定点医药机构因违规被调查、处理期间不得申请变更信息。

第二十二条 定点医药机构应按县医保经办机构统一规划，强化重点信息监控，逐步建立以规范医药行为、保证服务质量为核心的监管体系，控制医药费用的不合理支出。

第二十三条 协议定点医药机构出现撤销、关闭等情况，应提前15个工作日至经办机构办理相关手续，满2个月未能正常为参保人员提供医保服务的，视作其自动终止医保服务协议。

第二十四条 协议定点医药机构经相关行政部门批准暂停服务的，应当在批准之日起30个工作日内，向经办机构申请保留服务协议，经批准同意，可中止医保服务协议 6个月。超过 6个月未恢复正常服务的，解除医保协议。

第二十五条 协议定点医药机构在协议服务期内有下列情形之一的，终止服务协议。

（一）无正当理由拒绝为参保人员提供医保服务的；

（二）不如实将参保人员的所有医疗或购药费用明细录入医保信息系统并及时上传的；

（三）未按处方管理规定进行配售处方药或使用假处方的；

（四）存在盗用、冒用、空刷、扣留他人医保证（卡）的；

（五）不配合县保险医疗经办机构的日常管理、医疗费用审核稽查、考核检查、信息化改造等监管工作的，或存在拖延、回避等情况影响有关工作开展的；

（六）提供虚假材料或隐瞒信息变更情况的；

（七）未经批准，私自同意其他机构（包括未签订医保服务协议的的分支机构）以本机构名义进行医保结算的；

（八）将协议定点医药机构或部分科室承包、出租给其他单位或个人经营的；

（九）对医保政策规定进行误导性、欺骗性广告宣传的；

（十）拒不履行社会保险部门的处理决定或整改要求的；

（十一）有影响医保信息系统安全行为或存在信息安全隐患的；

(十二)已不再符合医保定点条件的；

（十三）其他违规情形。

第二十六条 协议定点医药机构因违法违规被解除或终止协议的，经办机构3年内不予受理该医药机构的协议定点申请。

第六章 考核与监督

第二十七条 县医保经办机构依据《服务协议》对定点医药机构进行考核，采取日常检查和年终考核相结合。日常检查主要是指县医保经办机构通过审核病历、落实群众举报、定期或不定期检查等形式进行的经常性考核。日常检查的内容和标准亦适用于年终考核。

第二十八条 县医保经办机构和定点医药机构应严格遵循服务协议的约定，认真履行协议。有违约行为的，应当按照协议追究违约方责任。经办机构可根据定点医药机构违规情况采取拒付费用、约谈、限期整改、暂停拨付、暂停协议、终止协议等措施。

第二十九条 定点医药机构或医务人员对县医保经办机构作出的处置有争议的，可报由县级医疗保险行政部门协调处理。对行政部门作出的行政处理决定有争议的，可依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

第三十条 县级医疗保险行政部门根据《社会保险法》等相关法律法规，可通过参保人员满意度调查、引入第三方评价、聘请社会监督员等方式，切实拓宽监管途径，创新监管方式，加强对协议双方的管理和监督。发现协议双方有违法违规行为的，应提出整改意见，并依法作出行政处罚。涉及其他行政部门职责的，移交相关部门处理;涉嫌犯罪的，移送司法机关。

第七章 附则

第三十一条 本办法由滑县人力资源和社会保障局负责解释。

第三十二条 本办法从印发之日起执行。

主    编：李宪章  

副主编：秦志杰  

编    辑：刘小滑 宋磊

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