【新规速递】青岛市出台新规：落实工伤保险先行支付制度

关于印发《青岛市人力资源和社会保障局工伤保险基金先行支付实施细则》的通知解读

一、哪些情形可以申请工伤保险基金先行支付？

2011年7月1日后认定为工伤的职工符合下列情形的可以申请工伤保险基金先行支付。

 （一）个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以向所属社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付工伤医疗费用。

 （二）未依法缴纳工伤保险费的用人单位职工被认定为工伤后，有下列情形之一的，职工或者其近亲属可以向所属社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇：

1、用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的；

2、用人单位拒绝支付全部或者部分费用的；

3、依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，人民法院出具中止执行文书的；

4、职工认为用人单位不支付的其他情形。 

二、申请工伤保险基金支付需要提交哪些材料？

（一）个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，需提供以下材料：

1、工伤保险基金先行支付申请表；

2、工伤认定决定书；

3、工伤职工的居民身份证。申请人为工伤职工近亲属的，除提交申请人和工伤职工身份证原件及复印件外，应当同时提交有效的近亲属关系证明；

4、交通事故、暴力伤害案件无法确定第三人的，需提供公安机关或者铁路、交通和海事部门出具的证明材料；

5、人民法院或者有关部门出具的可以证明第三人无法支付或不予支付工伤医疗费用的相关文书；

6、基本医疗保险基金已先行支付的需提供由职工基本医疗保险先行支付的情况材料；

7、治疗工伤的医疗诊断等费用的全部原始票据；

8、接收先行支付费用的银行账户等信息。

（二）未依法缴纳工伤保险费的用人单位，工伤职工或者其近亲属申请工伤保险基金先行支付，需提供以下材料：

1、工伤保险基金先行支付申请表；

2、工伤认定决定书；

3、工伤职工的居民身份证。申请人为工伤职工近亲属的，除提交申请人和工伤职工身份证原件及复印件外，应当同时提交有效的近亲属关系证明；

4、人民法院或者有关部门出具的可以证明用人单位拒不支付工伤保险待遇的相关文书；

5、所有治疗工伤的医疗诊断、劳动能力鉴定等费用的原始票据；

6、申请先行支付伤残待遇的，需提供劳动能力鉴定结论文书；

7、申请先行支付工亡待遇的，需提供《死亡证明》，有供养亲属的，需提交有关证明材料；

8、申请先行支付一次性工伤医疗补助金的，需提供《解除或终止劳动合同报告书》和《解除劳动合同证明书签收证明》；

9、接收先行支付费用的银行账户等信息

三、哪些情形工伤保险基金不予先行支付？

（一）不属于本实施细则第三条、第四条规定情形的；

（二）申请人不具备申请资格的；

（三）不属于本社会保险经办机构管辖范围的；

（四）未能按照本实施细则第五条规定提供材料的；

（五）法律、法规或者规章规定的不予支付的其他情形

四、对因第三人侵权行为造成工伤的，先行支付如何处理？

社会保险经办机构应当审查个人获得基本医疗保险基金先行支付和其所在单位缴纳工伤保险费等情况，并按照下列情形分别处理：

（一）对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费，且在认定工伤之前基本医疗保险基金有先行支付的，社会保险经办机构应当按照工伤保险有关规定，用工伤保险基金先行支付超出基本医疗保险基金先行支付部分的医疗费用，并向基本医疗保险基金退还先行支付的工伤医疗费用；

 （二）对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费，在认定工伤之前基本医疗保险基金无先行支付的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付工伤医疗费用；

（三）对于个人所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，且在认定工伤之前基本医疗保险基金有先行支付的，社会保险经办机构应当在收到完整申请材料后3个工作日内向用人单位发出书面催告通知，要求用人单位在5个工作日内依法支付超出基本医疗保险基金先行支付部分的医疗费用，并向基本医疗保险基金偿还先行支付的医疗费用，同时告知其在支付或者偿还工伤医疗费用的当日，将有关支付或者偿还凭证，书面报社会保险经办机构。用人单位在规定时间内不支付其余部分医疗费用的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付；

 （四）对于个人所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，在认定工伤之前基本医疗保险基金无先行支付的，社会保险经办机构应当在收到完整申请材料后3个工作日向用人单位发出书面催告通知，要求用人单位在5个工作日内依法支付全部工伤医疗费用，并告知其在按照规定支付工伤医疗费用的当日，将有关支付凭证书面报社会保险经办机构。用人单位在规定时间内不支付的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付。

五、对于未依法缴纳工伤保险费的用人单位职工被认定为工伤的，申请先行支付应如何处理？社会保险经办机构应当在收到完整申请材料后3个工作日内向用人单位发出书面催告通知，要求其在5个工作日内予以核实并依法支付工伤保险待遇，告知其在按照规定支付有关工伤待遇的当日，将有关凭证书面报社会保险经办机构，如在规定期限内不按时足额支付的，工伤保险基金在按照规定先行支付后，将取得要求其偿还的权利。

用人单位未按照规定按时足额支付的，社会保险经办机构应当按照《社会保险法》和《工伤保险条例》的规定，先行支付工伤保险待遇项目中应当由工伤保险基金支付的项目。

六、个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当如何处理？

个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金，社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。

个人拒不退还的，社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼。

个人隐瞒已经从第三人或者用人单位处获得工伤医疗费用或者工伤保险待遇，向社会保险经办机构申请并获得工伤保险基金先行支付的，由社会保险行政部门责令退回骗取的工伤保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

附

青岛市人力资源和社会保障局工伤保险基金先行支付实施细则

第一条 为规范工伤保险基金先行支付工作，维护工伤职工的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）、《社会保险基金先行支付暂行办法》（中华人民共和国人力资源和社会保障部令第15号）等有关规定，制定本实施细则。

 第二条 本实施细则适用于本市各级社会保险经办机构办理工伤保险基金先行支付。

凡符合应参加本市工伤保险政策的用人单位工伤职工或者其近亲属，可按本实施细则的有关规定向所属社会保险经办机构申请工伤保险基金先行支付。

 第三条 个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以向所属社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付工伤医疗费用。

第四条 未依法缴纳工伤保险费的用人单位职工被认定为工伤后，有下列情形之一的，职工或者其近亲属可以向所属社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇：

（一）用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的；

（二）用人单位拒绝支付全部或者部分费用的；

（三）依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，人民法院出具中止执行文书的；

（四）职工认为用人单位不支付的其他情

 第五条 属于本实施细则第三条、第四条规定的情形，申请工伤保险基金先行支付，需按下列规定提交材料：

 （一）个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，需提供以下材料：

1、工伤保险基金先行支付申请表；

2、工伤认定决定书；

3、工伤职工的居民身份证。申请人为工伤职工近亲属的，除提交申请人和工伤职工身份证原件及复印件外，应当同时提交有效的近亲属关系证明；

4、交通事故、暴力伤害案件无法确定第三人的，需提供公安机关或者铁路、交通和海事部门出具的证明材料；

5、人民法院或者有关部门出具的可以证明第三人无法支付或不予支付工伤医疗费用的相关文书；

6、基本医疗保险基金已先行支付的需提供由职工基本医疗保险先行支付的情况材料；

7、治疗工伤的医疗诊断等费用的全部原始票据；

8、接收先行支付费用的银行账户等信息。

 （二）未依法缴纳工伤保险费的用人单位，工伤职工或者其近亲属申请工伤保险基金先行支付，需提供以下材料：

1、工伤保险基金先行支付申请表；

2、工伤认定决定书；

3、工伤职工的居民身份证。申请人为工伤职工近亲属的，除提交申请人和工伤职工身份证原件及复印件外，应当同时提交有效的近亲属关系证明；

4、人民法院或者有关部门出具的可以证明用人单位拒不支付工伤保险待遇的相关文书；

5、所有治疗工伤的医疗诊断、劳动能力鉴定等费用的原始票据；

6、申请先行支付伤残待遇的，需提供劳动能力鉴定结论文书；

7、申请先行支付工亡待遇的，需提供《死亡证明》，有供养亲属的，需提交有关证明材料；

8、申请先行支付一次性工伤医疗补助金的，需提供《解除或终止劳动合同报告书》和《解除劳动合同证明书签收证明》；

9、接收先行支付费用的银行账户等信息。

 第六条 有下列情形之一的，工伤保险基金不予先行支付：

 （一）不属于本实施细则第三条、第四条规定情形的；

 （二）申请人不具备申请资格的；

 （三）不属于本社会保险经办机构管辖范围的；

 （四）未能按照本实施细则第五条规定提供材料的；

 （五）法律、法规或者规章规定的不予支付的其他情形。

 第七条 社会保险经办机构应当对工伤职工或者其近亲属提交的工伤保险基金先行支付申请材料当场进行审核，申请材料不齐全的，或者不符合法定形式的，应当当场一次性书面告知申请人需要限期补正的全部内容。申请人在限定期限内未补正的，视为撤回本次申请；申请材料齐全并符合先行支付有关规定的，社会保险经办机构应当向申请人书面出具接收材料清单。

 第八条 对符合工伤保险先行支付规定的，根据申请先行支付的情形分别按以下办法处理：

 （一）属于按照本实施细则第三条情形提出先行支付申请的，社会保险经办机构应当审查个人获得基本医疗保险基金先行支付和其所在单位缴纳工伤保险费等情况，并按照下列情形分别处理：

1、对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费，且在认定工伤之前基本医疗保险基金有先行支付的，社会保险经办机构应当按照工伤保险有关规定，用工伤保险基金先行支付超出基本医疗保险基金先行支付部分的医疗费用，并向基本医疗保险基金退还先行支付的工伤医疗费用；

2、对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费，在认定工伤之前基本医疗保险基金无先行支付的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付工伤医疗费用；

3、对于个人所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，且在认定工伤之前基本医疗保险基金有先行支付的，社会保险经办机构应当在收到完整申请材料后3个工作日内向用人单位发出书面催告通知，要求用人单位在5个工作日内依法支付超出基本医疗保险基金先行支付部分的医疗费用，并向基本医疗保险基金偿还先行支付的医疗费用，同时告知其在支付或者偿还工伤医疗费用的当日，将有关支付或者偿还凭证，书面报社会保险经办机构。用人单位在规定时间内不支付其余部分医疗费用的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付；

4、对于个人所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，在认定工伤之前基本医疗保险基金无先行支付的，社会保险经办机构应当在收到完整申请材料后3个工作日向用人单位发出书面催告通知，要求用人单位在5个工作日内依法支付全部工伤医疗费用，并告知其在按照规定支付工伤医疗费用的当日，将有关支付凭证书面报社会保险经办机构。用人单位在规定时间内不支付的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付。

 （二）属于按照本实施细则第四条情形提出先行支付申请的，社会保险经办机构应当在收到完整申请材料后3个工作日内向用人单位发出书面催告通知，要求其在5个工作日内予以核实并依法支付工伤保险待遇，告知其在按照规定支付有关工伤待遇的当日，将有关凭证书面报社会保险经办机构，如在规定期限内不按时足额支付的，工伤保险基金在按照规定先行支付后，将取得要求其偿还的权利。

用人单位未按照规定按时足额支付的，社会保险经办机构应当按照《社会保险法》和《工伤保险条例》的规定，先行支付工伤保险待遇项目中应当由工伤保险基金支付的项目。

 第九条 对不符合先行支付有关规定的，社会保险经办机构应当在收到完整申请材料后5个工作日内，作出不予先行支付的决定，并书面通知申请人。

 第十条 社会保险经办机构应当保留所有原始票据等证据，要求申请人在先行支付凭据上签字确认，凭原始票据等证据先行支付工伤医疗费用或者工伤保险待遇。

 个人因向第三人或者用人单位请求赔偿需要工伤医疗费用或者工伤保险待遇的原始票据等证据的，可以向社会保险经办机构索取复印件，并将第三人或者用人单位赔偿情况及时告知社会保险经办机构。

 第十一条 个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金，社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。

 个人拒不退还的，社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼。

 个人隐瞒已经从第三人或者用人单位处获得工伤医疗费用或者工伤保险待遇，向社会保险经办机构申请并获得工伤保险基金先行支付的，按照《社会保险法》第八十八条的规定，由社会保险行政部门责令退回骗取的工伤保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

 第十二条 社会保险经办机构按照本实施细则第八条第一款第一项第1目、第2目的规定先行支付工伤医疗费用后，有关部门确定了第三人责任的，应当要求第三人按照确定的责任大小依法偿还先行支付数额中的相应部分。第三人逾期不偿还的，社会保险经办机构应当依法向人民法院提起诉讼。

第十三条 社会保险经办机构按照本实施细则第八条第一款第一项第3目、第4目和第二项的规定先行支付工伤保险待遇后，应当责令用人单位在10日内向社会保险经办机构偿还。

 用人单位逾期未偿还工伤保险基金先行支付款项的，社会保险经办机构可以按照《社会保险法》第六十三条的规定，向银行和其他金融机构查询其存款帐户，申请县级以上社会保险行政部门作出划拨应偿还款项的决定，并书面通知用人单位开户银行或者其他金融机构划拨其应当偿还的数额。

 用人单位帐户余额少于应当偿还数额的，社会保险经办机构可以要求其提供担保，签订延期还款协议。

 用人单位未按时足额偿还且未提供担保的，社会保险经办机构可以申请人民法院扣押、查封、拍卖其价值相当于应当偿还数额的财产，以拍卖所得偿还所欠数额。

第十四条 社会保险经办机构向用人单位追偿工伤保险待遇发生的合理费用以及用人单位逾期偿还部分的利息损失等，应当由用人单位承担。

 用人单位逾期偿还部分的利息按人民银行同期活期存款利率计算。

 第十五条 用人单位或者第三人在规定期限内偿还工伤保险基金先行支付款项的，社会保险经办机构按相关规定处理。

 第十六条 按照本实施细则规定确实无法追偿的工伤保险基金先行支付款项，社会保险经办机构可依据人民法院出具的相关证明按有关规定处理。

 第十七条 社会保险经办机构应当按照工伤保险基金财务管理有关规定，加强工伤保险基金管理，确保基金安全。

 第十八条 用人单位不支付依法应当由其支付的工伤保险待遇项目的，职工可以依法申请仲裁、提起诉讼。

 第十九条 用人单位对社会保险经办机构作出先行支付的追偿决定不服或者对社会保险行政部门作出的划拨决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

 个人或者其近亲属对社会保险经办机构作出不予先行支付的决定不服或者对先行支付的数额不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

第二十条 社会保险经办机构应当建立先行支付工伤保险待遇台帐。先行支付有关资料，应当按照社会保险业务档案管理有关规定装订存档，保存期不少于50年。

 第二十一条 工伤认定机构在受理工伤认定申请过程中，发现用人单位有未依法签订劳动合同或者未依法缴纳社会保险费等情形的，应当及时将信息转至有关部门，依法予以查处。

 第二十二条 基本医疗保险、工伤保险协议医疗机构接诊外伤或者因工造成伤病的患者，对于需要住院治疗的，应当由患者或其代理人填写外伤或因工致伤致病情况说明表，经协议医疗机构确认存档后，通过社会保险信息系统报同级社会保险经办机构备案。

 第二十三条 各区市对工伤保险基金先行支付受理管辖问题无法界定的，应当及时报市社会保险经办机构决定。

 第二十四条 本实施细则所涉及文书和表格的样式，由青岛市社会保险经办机构统一制定。

 第二十五条 本实施细则自2016年8月5日起施行，有效期至2021年8月5日

海纳百川、乐学敬业、普法惠民

--山东海乐普律师事务所