宁乡县城镇职工医疗保险和生育保险政策

1、单位参保缴费

基本医疗保险费由用人单位和职工个人按月共同缴纳，用人单位按全部职工工资总额的8%缴纳基本医疗保险费，职工个人按本人月工资的2%缴纳基本医疗保险费，职工本人月工资低于上年度全省在岗职工月平均工资60%的，按60%核定个人缴费基数，超过300%的，按300%核定个人缴费基数。

大病互助费按130元/人/年一次性缴纳。

用人单位在为职工参加基本医疗保险的同时，必须同步参加生育保险，按全部职工工资总额的0.6%缴纳生育保险费，职工个人无需缴纳。

2、灵活就业人员参保缴费

以上年度全省在岗职工月平均工资的60%为缴费基数，按统筹地区用人单位费率（8%）的70%缴纳基本医疗保险费，大病互助费按130元/人/年一次性缴纳。

3、个人帐户

职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。

单位缴纳的基本医疗保险费，按以下比例划拔个人帐户：45岁周岁及以下在职职工0.7%，45周岁以上在职职工1.2%，退休人员4%。困难企业退休人员和灵活就业人员无个人帐户。

按规定参加基本医疗保险的人员，从缴费的下月起享受基本医疗保险待遇。

未按时足额缴纳基本医疗保险费的单位参保人员，从欠缴费用的下月起停止享受基本医疗保险待遇。用人单位全额缴清欠费和滞纳金后，参保人员从缴费的下月起恢复享受基本医疗保险待遇。

灵活就业人员因本人原因未按时足额缴费的，从欠缴费用的下月起，停止享受基本医疗保险待遇。3个月内补足基本医疗保险费本金和利息的，从缴费的下月起恢复享受基本医疗保险待遇，但本结算年度内个人自负比例提高10%；逾期3个月补缴费的，从补足基本医疗保险费本金和利息的下月起恢复享受基本医疗保险待遇，但本结算年度内个人自负比例提高15%。

三、住院医疗费用起付标准、个人自负比例及支付限额

说明:按政策规定自付费用（支付顺序1）是指不符合医疗保险三个目录规定的住院医疗费用。

参保人员在非协议医院住院，医保报销比例按同级协议医院报销比例标准降低20%（市外三级医院除外）。

支付限额：一个结算年度内，基本医疗保险统筹基金最高支付限额12万元，大病医疗互助基金最高支付限额30万元（含统筹基金支付限额）。

四、不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用

1、应当从工伤保险基金中支付的。

2、应当由第三方负担的。

3、应当由公共卫生负担的。

4、在境外就医的（含港、奥、台地区）。

5、不属于医保目录范围内的药品和材料费、检查费、治疗费等。

五、住院医疗费用结算（报销）规定

参保人在协议医院住院（意外伤害除外），应出示有效居民身份证或社保卡，预缴部分医疗费用办理入院手续，出院时在医院办理结算手续，只需交纳个人自付部分，医保报销部分由医院与宁乡县城镇职工医疗保险中心结算。

参保人在非协议医院住院的，应出示有效居民身份证或社保卡，全额缴纳医疗费用办理住院手续，出院后到宁乡县城镇职工医疗保险中心结算窗口报销。办理报销所需资料：身份证或社保卡、长沙银行账户、住院发票、汇总费用清单、诊断证明书、出院小结、医院级别证明（医院资料均须加盖医院印章）。由他人代办且报销款转入代办人账户的还需提供代办人身份证、与患者关系证明。

六、意外伤害医疗费用报销规定

1、无第三方负担的意外伤害合规医疗费用，纳入基本医疗保险报销。

2、结算方式。患者全额缴纳医疗费用住院。经调查核实后个人负全责且在协议医院住院的，在医院直接结算。个人负部分责任以及在非协议医院住院的，带齐相关资料到宁乡县城镇职工医疗保险中心结算窗口报销。

3、窗口报销所需资料及流程

带身份证或社保卡、长沙银行账户、已生效的人民法院判决书、赔偿调解协议书或交通事故责任认定书、住院病历复印件、住院发票、费用汇总清单、疾病诊断证明、出院小结、《宁乡县基本医疗保险意外伤害调查表》（医院资料均须加盖医院印章）等资料到城镇职工医保中心审核，再到窗口办理报销，报销款实行转账支付。

七、急诊抢救医疗费用报销有关规定

1、急诊抢救医疗费用报销支付范围

①参保人员住院前72小时内发生的不间断的急诊抢救医疗费用。

②经连续急诊抢救无效死亡的参保人员的医疗费用。

2、急诊抢救医疗费用支付方式

①同一协议医院的急诊抢救费用在该协议医院直接纳入本次住院结算，不再另行办理其他手续。

②经连续急诊抢救无效死亡的参保人员的医疗费用和非同一协议医院的急诊抢救费用，带相关资料到宁乡县城镇职工医疗保险中心结算窗口办理报销。

③急诊抢救费用报销的资料

身份证或社保卡、长沙银行账户、医疗费用原始票据、医疗费用清单、急诊抢救留观病历（医院资料均须加盖医院印章），参保人死亡的须提供死亡证明或销户证明、继承人关系证明及继承人委托代办书。

④报销比例：除医保政策规定的自付费用外，急诊抢救医疗费用医保统筹支付80%，个人自付20%，不设起付线。

八、特殊病种门诊医疗的有关规定

1、申报审批程序

每月1－10日持本人身份证或社保卡、一张一寸近期照片、病史资料包括原始门诊病历、住院病历首页、疾病诊断证明、出院记录及近期检查化验报告（可用复印件，但必须由提供医院的病案室或医务科、医保科盖章确认）→指定医院医保科申报（每人限申报一个病种）→指定医院初审→宁乡县城镇职工医保中心复核→专家委员会评审。

2、待遇享受

评审合格的，初审医院发放《特殊病种门诊手册》，患者到自愿选定的协议机构（协议医院和特殊病种门诊协议药店）进行门诊治疗或购药，享受特殊病种门诊待遇。

3、初审医院：

宁乡县人民医院、宁乡县中医医院。

4、特殊病种门诊协议（定点）药店：

开发药号、益丰大药房、神洲大药房、德邦大药房、楚仁堂大药房、玉潭镇新世纪药房、玉潭镇康乐药号、九芝堂连锁宁乡大药房。

5、特殊病种门诊待遇享受注意事项

①享受特殊病种门诊医疗待遇的参保人员住院治疗时，特殊病种门诊待遇自行停止，出院16天后系统自动恢复。

②特殊病种门诊待遇的使用范围，仅限该病种及并发症的治疗和购药，其它费用（包含合并症产生的费用）基金不予支付。特殊门诊限额费用纳入年度最高支付限额。

③特殊门诊只能按月购药和治疗，当月费用当月结算，不能累计到下月。

④长住异地（长沙地区外）的参保人员可在一个医保年度内，持异地原始有效医疗发票（发票需按月提供）、费用清单（购药小票）、特殊病种门诊专用病历、居民身份证或社保卡、长沙银行账户，到宁乡县城镇职工医疗保险中心窗口报销相关医疗费用。

⑤参保人员所在单位当月未按规定缴纳基本医疗保险费的，从下月起停止其特殊病种门诊待遇。

⑥特殊门诊有效期：恶性肿瘤门诊康复治疗、恶性肿瘤门诊放疗及化疗、尿毒症透析治疗、肾（肝）移植术后排异、慢性活动性肝炎、肺结核的特殊病种门诊的有效期为两年，其它特殊病种门诊的有效期为四年。到期后如需继续享受特殊病种门诊待遇，应按原规定程序重新办理（80周岁以上人员除外）。

九、特殊门诊病种及支付标准

宁乡县城镇职工基本医疗保险特殊病种及支付标准一览表

十、床位费、内置材料费支付标准

1、三级医院床位费报销标准40元/天，二级医院床位费标准30元/天，一级医院床位费标准15元/天。

2、参保人员在检查、治疗项目中，安装以下体内人工器官，基本医疗保险实行限额支付，统筹支付标准如下：

① 心脏起博器：单腔1.5万元/套、双腔及三腔2万元/套、临时起博器6000元/套。

②心脏瓣膜8000元/个。

③人工晶体800元/只，人工补片800元/只。

④人工关节：人工髋关节（含人工股骨头）、膝关节8000元/套。

⑤血管支架：主动脉支架为2万元/个，冠脉支架、脑血管支架和其他血管支架8000元/个，血管支架安装数原则上每人控制在三个以内，超过三个的须有医院专家委员会的诊断意见方可纳入统筹支付范围。

⑥血管球囊5000元/个。

参保人员使用除上述以外纳入基本医疗保险支付范围的高值医用耗材统筹支付比例为80%，单件统筹支付最高限额为2万元。参保人员安装纳入基本医疗保险支付范围的高值医用耗材，实际收费低于统筹支付最高限额，按实支付。

十一、八十周岁以上参保人员优待政策

80周岁以上职工医保参保人员其政策范围内的住院医疗费用，起付标准以上，大病互助基金最高限额以下的个人自负比例调整为零支付；医疗保险三个目录规定的部分自付比例调整为零支付；按病种住院发生的医疗费用个人自负部分，医保统筹基金补助其中的50%。

十二、生育保险政策

1、资格审核

参保职工在宁乡县本级统筹区参加生育保险，从缴费的下月起，连续缴费10个月后方可享受生育保险待遇。

参保人员停保后，3个月以内办理续保手续并补齐停保期间所欠保险费的，从续保的下月起享受生育保险待遇；3个月以后办理续保手续的，从续保的下月起10个月后方可享受生育保险待遇。

注：申报生育医疗费用及生育津贴必须在正常参保缴费状态下进行。

续保月份以医保系统实际到账时间为准，一般到账时间晚于办理手续时间。

2、备案登记

①参保女职工怀孕20周后至分娩前，应到本统筹地区医疗保险协议医院中，任选一家医院作为本人妊娠诊断、检查和分娩的协议医院。并带生育证到协议医院医保科进行备案登记，备案后方可享受生育保险待遇。协议医院一经选定，原则上不予变更。

②参保女职工住院终止妊娠、计生手术并发症的治疗，须带医保手册、结婚证到本统筹地区医疗保险协议医院医保科进行备案登记，备案后方可享受生育保险待遇。

3、生育医疗费用结算

①怀孕20周后至生产前的孕期检查支付标准600元，参保人员须在备案登记的医疗保险协议医院进行，检查费用直接在该医疗机构结算。

②怀孕28周后的围产期疾病治疗、住院分娩，所发生的费用按本统筹地区统筹支付标准予以报销，参保人员须在选定的医疗保险协议医院进行，费用直接在该医疗机构结算。

③终止妊娠（门诊400元、住院1000元）、上环和取环（各100元）、计生手术并发症的治疗，须在参保人员选定的医疗保险协议医院进行，费用直接在医疗机构结算。

4、生育津贴（一次性生育补助金）

①办理程序：参保人员提交所需资料，由单位专管员负责办理。

②办理时间：产妇休完产假后（最长不超过自分娩之日起的8个半月），逾期不予受理。

③所需资料：

正常生育：生育津贴申领表（需加盖单位公章）、生育证、新生儿出生医学证明、夫妻双方身份证或社保卡。

终止妊娠：生育津贴申领表（需加盖单位公章）、夫妻双方身份证或社保卡、结婚证、诊断证明（盖章）、妊娠B超单（原件）。怀孕时间大于14周的，须另提供生育证或计生证明。

男职工配偶：生育津贴申领表（需加盖单位公章）、夫妻双方身份证或社保卡、生育证、新生儿出生医学证明、住院病案首页复印件（盖章）、诊断证明（盖章）、住院费用发票（原件）、女方无固定经济收入证明（所在社区提供证明）。

④津贴支付标准：上年度用人单位职工生育保险月人平缴费基数÷30天×产假天数支付；男职工无固定经济收入的配偶一次性补助金，按本统筹地区上年度平均生育医疗费用的50%支付。

5、异地生育

①备案登记

女职工怀孕20周后至分娩前，凭生育证到宁乡县城镇职工医疗保险中心结算窗口办理生育登记。

②费用报销办理时间：分娩之日后8个半月内。

所需资料：夫妻双方身份证或社保卡、生育证、婴儿出生医学证明、诊断证明、住院病案首页复印件、发票（原件）、费用汇总清单、产前检查门诊发票（医院资料均须加盖医院印章）。

6、统筹支付标准

7、灵活就业参保人员生育政策

①资格审核

参加灵活就业人员医疗保险的人员，必须连续缴费10个月后方可享受生育医疗补助。

参保人员停保后，3个月以内办理续保手续并补齐停保期间所欠医疗保险费的，从续保的下月起享受生育医疗补助；3个月以后办理续保手续的，从续保的下月起10个月以后方可享受生育医疗补助。

②备案登记

参保女职工怀孕20周后至分娩前，应从宁乡县城镇职工医疗保险中心协议医院中，任选一家作为本人妊娠诊断、检查和分娩的定点医院。并带生育证到协议医院医保科进行备案登记，备案后方可享受生育医疗补助待遇。协议医院一经选定，原则上不予变更。

③生育医疗费用结算

对符合计划生育政策的生育医疗费用一次性定额补助1000元，对符合规定的产前检查费用一次性定额补助300元，参保人员须在选定的协议医院进行，费用直接在该医疗机构结算。

④异地生育

备案登记：女职工怀孕20周后至分娩前，凭生育证到宁乡县城镇职工医疗保险中心结算窗口办理生育登记。

费用报销办理时间：分娩之日后8个半月内。

所需资料：夫妻双方身份证或社保卡、生育证、婴儿出生医学证明、诊断证明、住院病案首页复印件、发票（原件）、费用汇总清单、产前检查门诊发票（医院资料均须加盖医院印章）。

城镇职工医保协议（定点）医疗机构