（本文为大学生社会实践调研前的一份讨论材料，关注民生，关注医疗、医保，凸显当代大学生的社会担当。齐鲁财经《财经专题》收录该文，供师生与社会各界分享，欢迎交流。）

城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度共同构成我国基本医疗保障体系。就目前来说，我国已经建立起了覆盖城乡的基本医疗保障制度，但是由于多轨运行、多头管理、资源分散和分配不均、地区贫富不均等因素，城乡居民医保待遇目前差距较大且衔接困难、“碎片化”现象严重、城乡医疗水平差距较大、城乡分立的医保制度弊端等问题逐渐显现，改革已经是箭在弦上不得不发。为做好城乡居民医保与医疗服务问题与对策的暑假社会实践调研，我们团队进行了多次讨论。下面是一些讨论的归纳，与大家分享，主要针对的是目前城乡医保制度的一些突出问题。

一、我国城乡医疗差距的表现及原因

1.医疗卫生费用的城乡差距

医疗卫生费用的支出安排上,不管从总体水平还是人均水平看，城市投入远大于农村投入。从总体上看,城乡的医疗卫生费用支出都大幅增加,但城市增幅远远大于农村增幅,相比2000年,2008年城市医疗卫生费用总支出增幅达328.89%, 绝对额上将近翻三番,达11255.02亿元,而农村增幅只有67.16%,其绝对额增加一番都不到,只有3280.38亿元。从城乡支出比重看,其费用支出也越来越向城镇集中,比例从2000年的57.21%增加到77.43%,而在农村的支出比例到2008年只有22.57%。如果考虑当前我国城乡人口分布因素,这样的支出结构可以认为是医疗费用资源向城市的过度集中。另外,在人均医疗卫生费用支出上,通过2000年和2008年的数据比较,可以明显地看出城乡医疗卫生费用差距继续扩大。从绝对数上看,2008年城市人均医疗卫生费用已达1862.3元,而农村仅为454.8元,与2000年相比,绝对数之间的相对比从3.79倍扩大到4.1倍。从与城乡居民的收入水平比较看,2000年到2008年,城市居民人均医疗卫生费用占其可支配收入比下降,而农村却上升,这对城乡居民收入差距已经很大的社会现实显得更不合理,理应来讲,农村居民的医疗卫生费用支出负担应该更低,但现实却恰恰相反,实际上农村居民的医疗卫生费用负担更为沉重。

2.医疗卫生资源的城乡差距

我国医疗卫生费用支出向城市倾斜直接导致了医疗资源向城市的过度集中,农村医疗卫生条件相比城市极为落后。当前中国城市居民基本上可以实现按自己的经济条件选择不同医疗卫生条件的大中型医院看病的愿望,可以实现尽好尽快地诊疗治病,而在广大农村远远达不到这种要求,甚至缺医少药局面还很普遍。

与此同时，政府卫生经费投入仍然呈现出向城市倾斜的倾向，政府没有很好的纠正卫生支出不公平的作用。我国财政收入主要来自城市经济，财政支出，尤其是公共服务方面的支出主要用于城市居民。在20世纪80年代实行财政“分灶吃饭”之后，财政对农村医疗卫生的支持力度进一步被削弱。以1998年为例，政府卫生投入为587.2亿元，用于农村的费用为92.5亿元，仅占政府投入的15.9%。城镇平均每人享受13元的政府医疗服务，农村每人只享受1.7元，前者约是后者的13倍。这种卫生总支出与财政卫生资金分配的城乡不平衡的直接结果是，农民获得医疗保健卫生服务的能力要远远弱于城镇居民。

完善的医疗保障体制可以在很大程度上削弱医疗费用上涨对个人的影响，如公费医疗制度中费用上涨直接由国家财政承担，而医疗保险体系则通过将疾病的财务风险在健康人群和患病人群、人的健康时段和患病时段间分摊来缓解费用上涨的冲击。所以，要说明经济可及性偏低问题，仅指出门诊和住院两种费用的上涨是不够的，还应考察费用的上涨在多大程度上由居民个人承担。1993年，农村居民自费医疗的比例高达84.1％，城市居民仅27.3％，农村居民自费的比例是城市的3.8倍。可见，相对于城市居民而言，更多的农村居民暴露在医疗疾病风险之中。

二、医保制度“碎片化”

当初我国依照国情，为了建立起覆盖全面的基本医疗保险，采取了差异化、多条腿走路的办法，形成了多种医保类型同时运行的局面。随着时间的推移和国民经济的发展，这种碎片化的局面不仅导致重复参保、造成财政补贴的巨额浪费，而且给参保人员和医务工作人员带来额外负担。不同群体之间、城乡之间的待遇不同造成了社会的严重不满。而随着造成城乡分割的户籍制度成为历史、原先城乡有别的医保逐渐并轨以及公费医疗并入基本医疗制度，实现全民在基本医疗保险上的待遇公平逐渐提上议事日程。

目前医保制度“碎片化”主要表现在几个方面：

1.首先是不同人群的“碎片化”

1998年国家率先启动了城镇职工医保，随着原劳动保障部对于灵活就业人员、农民工、非公有制经济组织参保政策逐渐明确，城镇职工基本医疗保险实际上覆盖了城镇全体从业人员。截至2009年底，我国城镇职工基本医疗保险参保人数为2.2亿人。在2003年原卫生部启动了新农合，明确提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。背景是老的合作医疗制度因为集体经济的衰退而解体，2006年全面推开。考虑到城镇非从业人群看病问题，国家又从2007年到2009年推行城镇居民医保。三个群体的制度分步启动，并延续至今。

2.其次是三个制度间的“碎片化”

三类医疗保险各有制度框架，主要表现在筹资机制、报销制度、保障水平等不同。例如职工医保由用人单位和职工共同缴纳基本医疗保险，城镇居民医保和新农合则是财政支出占主要部分，个人缴纳小部分。职工医保省直部门个人筹资总额能达到3500元，而新农合仅为390元，城镇居民医保为450元左右，职工医保比其他两个高出七八倍。而且职工医保是连续缴费，缴够一定年限后可以终身享受医保待遇，而新农合和城镇居民医保则需要按年缴纳基本医疗保险费，交一年费用保障一年，中断缴费则不再享受相关待遇。

3.地区间的“碎片化”

三类医保制度起步时考虑当时的经济社会情况和财政分灶吃饭的管理体制，以县级统筹为主，导致各县区制度存在差异。以职工医保为例，2001年在县级启动时筹资比例才2％，但省直和市级达到6．5％-8％。而在全国，各地区、城市和乡村因为经济社会状况不同也有差别。

在这种情况下本是应对同样医疗风险的制度，却被分割成三套不同的报销制度，由三个经办机构管理，划定不同的定点医疗机构，筹资水平、报销目录、报销起付线、报销额度因人、因所在地区不同而各异，不仅参保人面临“同病不同命”的尴尬境地，而且给医院工作人员造成额外负担。

两种制度待遇差异比较表

两种医保在缴费、报销比例、报销范围、起付限额等方面都有差异，但两者各有各的优点。比如城镇居民医保的报销药目较多；新农合有大病补助政策。

这种城乡分立的医保制度弊端有几个方面：

（1）重复参保现象严重。两种医保在制度上独立运行，在覆盖人群、缴费水平、待遇标准等方面也互相脱节。政府对重复参保人员投入大量财政补助资金，加重了财政压力，甚至出现报销完之后还赚钱的现象。而单位也会按规定缴纳城镇职工医疗保险费用。这两点都会造成资金的不合理使用。

究其原因，这也是我国医保制度设计上必然出现的现象。现行的医保参保类型主要以就业、户籍、年龄来确定，而人员身份多重性、工作流动性、户籍变动，都会是参保身份难以确定。比如在外务工人员参加了城镇医保，又在家乡参加新农合；农民工子女在家乡办理新新农合，又在城镇就读的学校参加城镇居民医保。全国复参保率在10%至15%，个别地区更高，这样全国每年财政无效补贴将在240亿元至360亿元，加大了财政负担，也不利于体现制度公平性和医保制度的可持续发展。

（2）分割运行造成行政效率偏低。城镇医疗保险和新型农村合作医疗保险分别由人力资源和社会保障部门和卫生部门管理，两种制度各自分设系统，不能实现资源共享，不能对重复参保、参合的人员进行审核控制。这种运行机制导致多头管理、城乡分割、条块分割和管理成本加大等问题。既不利于统筹城乡协调发展，也不利于医疗保险制度最大化地起到改善人民身心健康、提高人民生活水平和福利水平的积极作用。

由于各个管理机构不统一，导致了各医疗保险之间的信息分享不统一，从而不能保障参保人员在流动就业时能够连续参保，给参保人员带来很大不便。就参保时间来说，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险参保时间不尽相同。依据性质不同城镇职工基本医疗保险一般是按月或按季度缴费，而城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险一般按年缴费，这样不利于医保关系的连续衔接。而且随着参保人群的快速扩大，城镇医疗保险经办机构承担的任务日益繁重。医保工作人员压力大，总体素质水平又不高、缺乏专业技术人员，不能快速有效解决处理实际问题。如果所有的基本医疗保险由一个医疗保险部门统一管理，使医疗保险经办体系统一、医疗保险经办网络统一，就可以避免两套班子和两个信息系统，从而减少人财物方面的资源浪费。

（3）参保者医保权利的不公平。虽然医保制度保障范围逐步扩大，但是保障水平还层次不齐、整体水平低下，人民群众看病的难题还是不能得到切实的解决。医疗卫生资源的分布不合理，城市与农村之间、城市与城市之间保障水平差异很大。优势的医疗资源、高技术的医疗装备及高素质的医疗队伍大都集中在发达的城市，而落后的偏远地区仍面临着缺医少药、有病看不起的困境。

由于城镇职工医疗保险是强制参加因而保障程度较高，而城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗都是自愿参保，其主要目的是保大病。在这种情况下，老弱病残者因此受益的可能性大，参加保险的积极性就高。相对而言年轻健康者由于患病几率较低，受益可能性小，因而参加保险的自觉性和积极性就较低，甚至还有因得不到实惠而发生退保的现象，这严重违背了医疗保障促公平、保基本的精神。

三、医保改革

针对这些情况，改革已经是箭在弦上不得不发，2013年4月，国务院《关于实施国务院机构改革和职能转变方案任务分工的通知》要求，2013年6月底前完成整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责等。然而，文件发布和限期已过去一年多时间，成效并不显著。当前三项基本医疗保障制度间既有交叉又有断裂，管理部门的分散带来财政重复投入和管理上的相互掣肘；而操作层面的隔阂，使不同的医保之间难以建立信息共享机制；此外，参保人在不同的医保制度之间进行转移接续障碍重重，往往换了地方一切就得从头开始。

从各试点地区的做法来看，可以有三个经验可循：其一，三保合一条件不够成熟，先探讨两保合一，即先将城镇居民医保和新农合进行整合；其二，经济欠发达地区亦可有所作为，通过制度设计，使得在政府不增加太多投入的情况下就可以使参保人员得到更多自主选择权；其三，对于暂时不具备城乡统筹条件的地区，可探索通过大病救助、引入商业保险等方式提高参保人员、特别是农民的保障水平，缩小城乡差距。

现在的突出的问题也最为居民所不满的现象是一边是百姓看病难、报销难,另一方面是医保基金过度结余,也就是说百姓自身筹集的救命钱,有相当一部分不能够正常使用,而是任其沉睡在银行账户上。个人账户金额少，综合报销比例低，结余资金比例高，被认为是现行医保“三宗罪”。所以从宏观政策层面看，实现城乡并轨，建立全民医保制度还需解决实行公共财政支出均等化改革，实现公共财政投入的普遍性、公平性。只有不断提高财政对非就业居民和农村居民的补助水平，提高其医疗待遇，才能加快推进城乡医疗保险一体化建设。因此，有关部门要通过立法确保财政对医疗保障支出的长效机制，确立医疗保障支出在财政支出中的比重。

小结：

医保问题和医疗服务问题是关乎每一个中华人民共和国合法公民切身利益的大事，看病难、看病贵这也是处于医疗体系中的每一个人都无奈的事实，越讨论越探究，就越认识到目前医保制度的对城乡居民的不合理性、城乡医保并轨的重要性和迫切性及在实现并轨过程中对国家对各级政府的挑战性，我们作为当代大学生我们有义务有责任关注民生问题、探索解决社会矛盾的办法、推进医保改革进程，我们将以十足的热情和激情投入后续的学习与探究中去。【撰稿：袁洋、卢樹森、郝玉娇】

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