人力资源和社会保障部社会保障研究所所长金维刚发表讲话“目前我国已经形成覆盖全民的医保制度体系，医保待遇水平也在逐步提高。”近日，在重庆举办的“第33届全国医药工业信息年会暨2015年度中国医药工业百强榜单发布”上，人力资源和社会保障部社会保障研究所所长金维刚表示，应继续深化医保支付方式改革，控制医疗费用的过快增长，同时，医保支付标准也在制定中。去年全国医保基金收入增幅超过支出增幅近年来，我国城镇基本医保基金增幅“收不抵支”的现象引发广泛关注。对此，金维刚表示：“这些年各地医保部门加大了医保支付方式的改革，以控制医疗费用的过快增长，所以去年出现了基金收入增长率大于支出增长率的新变化。”根据《2015年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》显示，去年城镇基本医保基金总收入和支出分别比上年增长15.5%和14.5%。
“从基金规模上看，各项医保基金收入都在显著增长，同时支出的增长也很快。”金维刚介绍，2015年全国城镇职工基本医保收入已经超过9千亿元，居民医保基金收入超过2千亿元，新农合基金收入达到3500多亿元。在支出方面，2015年城镇职工基本医保的基金支出规模达7500多亿元，居民医保基金支出达1700多亿元，新农合的基金支出达到3400多亿元。
金维刚还指出了我国医保当前依然面临的一些问题，主要表现为：医疗费用增长仍然较快，医保基金面临较大的支付压力；在控制费用的同时，对重特大疾病的保障不足；城乡医保制度的分割，管理体制分割；整体上医保的统筹层次不高，目前主要以市级统筹为主，导致各统筹地区之间政策与经办管理不衔接，跨区域异地就医结算存在问题等。
各地探索医保支付方式改革 谈判机制待完善近日，《人力资源和社会保障事业发展“十三五”规划纲要》（简称《纲要》）公布，强调深化支付方式改革，全面实行医保付费总额控制，建立复合式医保付费方式。金维刚介绍，近年来各地不断探索医保付费方式改革，“主要采取总额预算的方式控制总体费用增长，针对不同情况采取按人头付费、按病种付费以及按项目付费等不同的方式”。
医保付费改革目前还存在哪些问题？金维刚表示：“现在一些地区推行按病种付费但是覆盖的病种很少。有些地方推进按病种分组付费（DRGs），但是在硬件基础上面达不到要求。还有的地方开展门诊统筹，但是由于门诊统筹的待遇较低，一些患者因为住院可以报销就住在医院里面去了，导致住院费用持续增长。此外，一些肿瘤靶向药的价格比较昂贵，又未被纳入医保药品目录范围，导致患者的医疗费用负担很重，目前政府和社会各界都非常关注这一问题。”
《纲要》还提出，要建立完善医保经办机构与医疗机构和药品供应商的谈判机制。近期，首批国家药品价格谈判结果公布，并在各省市逐一落地。对此，金维刚表示：“医保谈判既涉及到医疗服务的价格也涉及到药品的价格。现在一些地方正在试点开展医保机构与药品提供方的谈判，主要还是针对一些创新药、靶向药和高价药，推动起来有较大的局限性，而且全国有这么多地区，一个一个的地区去谈判，是费时费力的。另外，医保机构和医疗机构的谈判涉及到付费标准、服务质量和风险共担方式等，将来应当能够取代过去由政府行政定价的机制。”
他指出，建立完善医保谈判机制应确定合格的谈判主体，制定合理的谈判规则，形成能够正常运行的谈判机制，使得有关主体能够通过协商和谈判，确定各方都能接受的服务的标准、价格，包括其他相关的必要安排。
医保支付标准不等同于医保支付价在国家药价放开一年多后，如何构建一个与市场经济相适应的药品价格的形成机制，目前仍在探索阶段。金维刚表示，人社部正在制定医保支付标准。“医保支付标准的基本含义是在基本医疗保险参保人使用参保目录时，医疗保险基金支付药品的基准。不能简单说医保支付标准就是医保支付价。”
金维刚表示：“制定医保支付标准的基本原则主要包括四点。首先是坚持保障基本，要从参保人员的基本医疗需求、临床用药需求、医保基金的支付能力和参保人个人的支付能力等方面统筹考虑。二是促进合理用药，要鼓励和引导药品合理使用，改善医疗机构和患者的用药行为，促进定点医疗机构在保证医疗质量的前提下，主动使用疗效确切、价格合理的药品，努力减轻参保人员不合理的医药费用负担。三是坚持平稳推进。各地依据实际情况选择部分药品先行试点，逐步来推进这项工作。四是坚持公正公开，医保部门在制定医保支付标准时，主要是根据市场各方面的供求关系，收集有关信息，根据医疗服务市场和药品消费市场的总体情况，并参照当前的医保政策和参保人员相关需求来制定标准，所以是公开透明的。”
制定医保支付标准的依据是什么？金维刚介绍，原则上按照通用名称来制定支付标准。“主要还是依据药品持续市场交易价格和采购数量等因素来决定，同时探索引入同类药品价格、其他地区价格、药物经济学评价等因素作为参考，通过加权平均中位数或者分位数等计算相应品规的平均价格，并以此为基础确定支付标准。”
医保支付标准一旦制定后也不是一成不变的。金维刚表示：“要根据药品实际市场交易价格、医保基金和患者承受能力、药品实际供应及使用情况等因素对支付标准实行动态调整，需要定期的、每年或者每两年要进行适当调整。”
点击阅读原文，查看源文内容
↓↓↓
