医疗卫生体系主要由三大主体构成：患者、医生和医疗保障基金。随着医疗保障基金占卫生总费用的比重不断增长，其重要性日益凸显。中国公共医疗保障基金占卫生总费用的比重由2000年的38.3%上升到2014年的55.8%，但仍远低于经济合作与发展组织（OECD）国家72.6%的平均水平。中国医疗保障制度的主体是社会医疗保险，因此应注重发挥其在医改中的引领性作用。
医疗保险具备多功能
一般认为，医疗保险制度只是一个第三方付费者，仅具有风险分散功能。事实上，医疗保险制度具有诸多重要功能。
医疗保险在资金筹集环节，在理论上具备收入再分配的功能；在提供现金补偿和医疗费用补偿环节，具备分散收入损失风险和医疗费用风险的功能。医疗保险收入再分配和风险分散的能力取决于具体制度设计，如筹资方式、收入界定、筹资上下限的确定、低收入人群豁免政策等均会影响筹资的公平性，而医疗保险的保障人群、保障项目、保障水平和封顶线设置等决定其分散风险的能力和公平性。
医疗保险支付方式会极大影响医生行为。医生是理性人，追求个人效用最大化。当采用后付制的按服务项目付费时，由于鼓励多劳多得，医生便会诱导需求。在存在价格管制的背景下，医生只得开大处方、大检查，以致出现药价虚高、检查过度的情况。当采用预付制的支付方式时，如按人头付费、按病种付费，医生开的处方和检查越多，成本越高、盈余越少，医生便会尽力减少用药和检查，甚至推诿重症患者。
医疗保险待遇保障方式会极大影响患者的行为。当医疗保险不保小病或者虽保小病但报销比例较低时，由于医疗服务质量偏好，患者会涌向大型医疗机构就诊；当医疗保险大小病统包，并且设置严格的转诊报销要求时，患者会在质量和价格之间权衡，从而约束患者就医行为。
医疗保险极大影响了医疗资源配置。医疗保险的支付范围、支付标准、支付方式等均会影响医疗资源的配置。中国医疗保险支付范围以保大病为主，导致住院服务占卫生总费用的比重偏高。按服务项目付费很容易加剧城乡之间、地区之间医疗资源配置的不均，而按人头付费则能够均衡医疗资源。
此外，医疗保险支付目录决定了何种医疗技术、器械和药品能够获得报销，这会极大影响医疗技术进步和医药产业发展。医疗保险支付方式尤其是DRGs对医院的成本和临床数据的要求非常高，迫使医疗保险机构和医疗机构加强成本和财务核算以及信息化建设，促进医院的现代化。
最大化医疗保险制度功能
如何才能最大化医疗保险制度的上述功能？我们可以将医疗服务供方的资金来源分为两个方面：患者和医疗保险机构。医疗保险基金占供方收入的0—1。当医疗保险基金占比为0时，不存在医疗保险，也就没有上述任何一项功能。此时，供方收入全部来自于高度分散的患者，供方的补偿方式实际上是按服务项目付费，往往导致医生诱导需求严重，医疗资源配置失衡。
即使医疗保险基金占比达到50.0%，医疗保险也很难控制供方的行为。因为，即使医疗保险对供方采取预付制的支付方式，如按人头付费、按DRGs付费等，也仅能保证医疗保险基金本身收支平衡，但却会导致供方将费用转嫁给诸如门诊患者、外地患者或者医疗保险目录外医药服务项目等，加重患者医疗负担，最终难以约束供方行为，也无法控制卫生总费用上涨。这就像是用手捏气球一样，一边瘪下去了，另一边却鼓起来了。
同时，仅仅提高医疗保险基金占卫生总费用的比重还不够，还需要改革支付方式，确立适当的支付方式和支付标准。二者的目的均在于改变医生的行为方式。前者更为直接，后者则较为间接。比如，通过提高对偏远地区、基层医疗机构和妇幼部门的支付标准，可以吸引更多的高质量医生前往从业，均衡卫生财力和人力资源。
医疗保险制度主要问题：
资金与支付方式
许多人已经指出了中国医疗保险制度存在的问题，比如管理体制、筹资政策、报销政策以及管理技术等的不统一。但是，核心是两点：一是资金占比过低，二是主要采用按服务项目付费。2014年，三大基本医疗保险基金总支出约占卫生总费用的30.0%，约占各类医疗卫生机构业务收入的50.0%。患者住院实际报销比例约为50.0%—60.0%。而在有数据的26个欧盟国家，2012年，患者住院实际报销比例的平均值为87.8%。
中国当前还存在一个现象，医疗资源密集的地区（如直辖市和省会城市），本地医疗保险基金占本地医疗机构收入的比重越低，本地医疗保险基金对本地医疗机构的影响力就越小。比如，在北京和上海，三级医院收入的30.0%—40.0%都来自外地患者。仅仅依靠北京和上海医疗保险经办机构，是难以控制住本地医疗费用增长的，同时也无法有效降低外地患者的就医负担。
就支付方式而言，尽管目前全国各地均大力推动支付方式改革。但是，各地在宏观上，主要通过总额预付制度来控制医疗保险基金总支出；在微观上，主要通过次均费用控制单次支出，次均费用的计费基础仍然是服务项目。这种支付方式的结果就是，宏观上，医疗保险基金支出本身得以控制，而微观上，医生诱导需求的动力不减。其后果就是民众实际医疗负担不见明显下降。
支付方式改革对数据和管理能力的要求非常高。目前，中国各地、各主管部门、各医疗机构有多个信息系统，信息系统之间无法共享数据。支付方式改革需要有良好的患者就诊、医生诊疗和医疗成本等基础数据，否则就难以公平高效地分配医疗保险基金。这就要求必须立即着手建立整合和储备良好的数据。在管理能力上，各地医疗保险经办机构主要与单个医疗机构谈判，谈判成本过高；同时，经办机构还需要投入大量人力、物力监管医疗机构，监管成本过高。而监管往往会加剧医疗机构与经办机构之间的矛盾。这一矛盾极容易经由医疗机构的解释，引发患者对经办机构的不满。
发挥医疗保险制度的引领作用
中国医疗卫生体系改革的当务之急是要解决两大问题：一是患者越级就医，二是医生诱导需求。解决患者越级就医即推动分级诊疗，需要医疗保险制度实行大小病统包。只有大力提高门诊保障水平，患者才有动力在基层医疗机构首诊，以获得医疗保险报销。同时，采取病种转诊制度。即根据各地经济情况，设置住院病种目录，凡低级别医院可以治疗的，一律在低级别医院住院，不经转诊完全自付或仅报销较低比例。当然，医师挂号费应大幅提升，以反映医生人力价值，同时有效约束患者越级就医。
在解决医生诱导需求上，要改变现行支付方式，全面推行预付制支付方式。医疗保险制度应对门诊实行按人头付费，由中央或各省或各市向所辖各个地区以其登记参保人数分配资金，对住院实行全国或全省或全市总额预算下的DRGs付费。事实上，按人头付费和DRGs付费本身就是一种价格管制方式。全面推行按人头付费和DRGs付费，会自动取代当前的医疗服务价格管制，消除大处方、大检查。同时，在支付标准上，应提高对基层、偏远地区、紧缺科别（如儿科、妇科等）等的标准，以吸引更多高质量医生前往执业。
进行上述两方面的改革，均要求提高医疗保险制度的筹资能力和管理能力。在筹资方面，具体改革措施包括：（1）实行属地化参保，将农民工全部就地纳入城镇职工医疗保险；（2）落实缴费基数，为降低企业负担，可以实行单位和职工对半分担医疗保险缴费；（3）取消职工医疗保险个人账户，全面实行大小病统包的门诊统筹制度；（4）提高退休年龄，实行退休职工按个人养老金的一定比例缴费；（5）城乡居民由自愿参保改为强制参保，提高城乡居民缴费水平，逐步实行按城乡居民家庭收入的一定比例缴费；（6）增加各级政府财政投入等。
在管理方面，具体改革措施包括：（1）提高统筹层次，由县市级统筹逐步提高到省级统筹和全国统筹；（2）统一管理部门，应由同一部门管理目前由人社部门、卫生部门和民政部门管理的各项医疗保险和医疗救助资金；（3）整合信息化建设，为支付方式改革奠定基础；（4）医疗保险经办机构注重发挥医事团体作用。经办机构通过与医事团体谈判，并发挥其行业自律作用，能够极大降低谈判成本和监督成本，并且能够将经办机构与医疗机构的矛盾转化为医事团体和医疗机构、医生之间的矛盾。
上述改革是否具有财务上的可行性？北京大学顾昕教授指出，2011年，人均筹资700元即可实现医疗费用实际报销比例为75.0%的全民健康保险制度。事实上，在上述医疗保险制度设计下，由于减少了患者越级就医和医生诱导需求，将大幅降低当前的医疗浪费现象。根据世界卫生组织估计，任何一个医疗卫生体系的浪费都可能超过本国卫生总费用的20.0%。
因此，通过适当的医疗保险制度设计，可以有效推动中国医疗卫生体系改革。当然，这并非意味着医改中，医疗保险制度应孤军奋战；而是意味着，在医改制度设计中，应充分发挥医疗保险制度的引领作用。
作者：头条号 / 中国社会科学网
