[摘 要] 中国目前的医疗服务体系及相应的医药定价体制，是在多年的行政管制基础上形成的。核心的行政管制有三重：医疗服务市场准入限制、医药行政定价、事业编制人事薪酬制度。这三种管制彻底瓦解了医保通过选择定点医疗机构和支付方式来约束医疗机构、引导医患双方诊疗行为的能力，加上医保经办机构激励不足等问题，导致医保工作十分被动，有限的支付方式探索也收效甚微。
[关键词] 医药定价体制；医药定价机制；医保支付制度
一、医保部门“接过”价格制定权，是机遇也是挑战
2009年新医改明确提出改革医保支付制度。但由于医药价格受到发改部门和卫生部门多重管制，加之公立医院行政化和人事薪酬制度制约，使得医保部门在改革中完全被动，6年来医保支付改革虽有很多探索，却几无成效。“以药补医”和医药腐败不但没有缓解，反而日益加重。过度医疗愈演愈烈，相当一部分地区城镇职工住院率甚至达到了25%左右，医保资金被大量浪费。对于浪费如此严重却又利用行政地位挟政府和患者以令医保的公立医院，医保部门基本没有制衡手段。医保经办体制存在的问题，亦加剧了这种困难。
2015年，中央决定放开发改委对药品价格的管制，建立药价市场化形成机制，医疗服务定价机制改革也即将推出。基本医保作为最大买方，被社会各界认为接过了医药定价的“接力棒”，这对于医保部门既是挑战也是机遇。就挑战而言，发改部门药价管制和卫生部门集中招标过程中，不但未能缓解“以药补医”和医药腐败，反而导致价格管制部门和药品招标部门大面积贪腐，教训惨痛。医保部门若延续发改部门和卫生部门行政揽权思路，结果不容乐观。从机遇来讲，过去6年困难重重的支付制度改革，在没有发改部门行政定价掣肘的情况下，获得了很大的改革空间，使得医保部门有机会以医保定点制度和支付方式改革为抓手引领医改，推进中国医改弯道超车。
因此，在目前医保部门被推到医药价格改革第一线之际，亟须转变观念，摈弃行政定价思维，从制度上消除权力寻租空间，通过真改革，建立新体制。在此背景下，医保部门的改革思路应该是，抓住价格改革契机，通过医保定点制度和支付制度改革，引领医疗服务体系改革，理顺医药服务价格形成机制，推进医改取得实质性突破。
二、传统医药定价体制问题重重
中国目前的医疗服务体系及相应的医药定价体制，是在多年的行政管制基础上形成的。核心的行政管制有三重：医疗服务市场准入限制、医药行政定价、事业编制人事薪酬制度。这三种管制彻底瓦解了医保通过选择定点医疗机构和支付方式来约束医疗机构、引导医患双方诊疗行为的能力，加上医保经办机构激励不足等问题，导致医保工作十分被动，有限的支付方式探索也收效甚微。
管办不分体制下的医疗行业准入管制，赋予了公立医疗机构特殊地位。这种市场格局，既无法通过市场发现均衡价格，亦无法通过竞争实现优胜劣汰。因此，医保部门既缺乏客观有效的考核标准和支付标准，也没有通过择优汰劣制衡医疗机构的能力。近10年来医保筹资持续高速增长，但医疗费用增速更快，相当部分地区医保资金已经穿底或即将穿底，根本原因就在于此。
医药实行行政定价，必然导致比价关系扭曲和资源配置扭曲，当前医药行业乱象已经充分证明这一点。作为支付方的医保部门只能被动接受这种扭曲的定价，等于丧失了调整医保支付方式的能力，因为支付方式本质上就是医药价格形成机制。所以，医保部门实践中推行的总额预付、DRGs、单病种等付费方式，仅仅流于形式，无从发挥引导诊疗行为的作用。
最为核心的问题是医疗行业的人事薪酬制度。受事业编制身份的制约，医生作为 “单位人”无法自由流动，合法的薪酬水平也被严格管制，医院没有用人和分配自主权。作为最为核心的医疗资源，医生人力资本价格难以通过透明化规范化的市场机制形成和体现，行政确定的医生薪酬和市场自发形成的报酬极大背离，回扣和红包泛滥，既扭曲了医生行为又恶化了医患关系。医保支付方式的核心是对医生人力资本付出的支付方式，其有效发挥作用的关键就是不同医保支付方式下医生获得收入的方式不同，从而引导医生诊疗行为调整，因此可以通过调整医保支付方式实现效率和质量的统一。但现行人事薪酬制度完全消解了医保支付方式的这一功能，不管医保支付方式如何转换，医生薪酬都只能执行事业单位薪酬制度，医生行为怎可能随着医保支付方式的改变而改变？医保部门又怎么可能通过改革医保支付方式来引导医生诊疗行为？换言之，不改变目前这种人事薪酬制度，医生无法实现自由流动，医疗行业无法形成“能进能出、能上能下”的用人制度，以及相应的“多劳多得、优绩优酬”薪酬机制，医保支付方式改革无从谈起。
对医保部门自身来说，其经办机构作为财政全额拨款的参公管理事业单位，同样没有用人和收入分配自主权，没有激励也没有能力制衡公立医疗机构。
三、国际上医药定价机制经验及其对中国的启示
在成熟市场经济体中，不管是实行免费医疗制度的英国，还是实施社会医保制度的德国、日本和中国台湾地区，政府均不对医药进行行政定价。医药价格及相应的医保支付标准均通过供需双方平等谈判协商形成。其中，需方由医保经办机构组成，供方则包括医疗机构（协会）、医师（协会）和医药及器械企业（协会）三方。需要指出的是，在所有成熟市场经济体中，医生均作为自主的医疗服务供给者，而非从属于医疗机构的雇员，自主参与医疗服务价格和医保支付方式谈判。医保亦将医生作为独立的医疗服务供给者与其签订服务合同。社会医疗保险制度下，医保行政管理部门专司政策制定和行业监管职能，不直接参与价格和支付标准谈判，更不能进行行政定价。
建立市场化医药价格形成机制，是中央已经明确的医改方向。医保部门应当抓住医药价格改革契机，转变思路，通过医保定点方式和支付方式改革，引领医疗服务体系改革，理顺医药服务价格形成机制。具体改革建议如下：
（一）建立医保签约医师制度，以此作为突破口，实现医生自由流动，推进医疗卫生行业人事薪酬制度改革
医保签约医师制度，既是成熟市场经济体的通行做法，对中国医改又有特别重大的意义。如前所述，公立医院特殊地位剥夺了医保通过选择性定点来择优汰劣的能力，而打破公立医院行政化短期内难以实现。建立医保签约医师制度，即把医保定点内容从仅仅定点机构扩展到可以签约医师个人，医保部门就能够在不触及公立医院定点资格的前提下，通过取消个别违规医生签约资格来有效规范医生诊疗行为。这一制度有效消解了公立医院行政化对医保的挤压，瓦解了公立医院利用其地位挟患者以令医保的权力。显著强化了医保对医生诊疗行为的约束，强化了医生的自我约束激励和个人声誉机制。
另一方面，医保签约医师制度使医生不必倚靠公立医疗机构身份来获得医保资格，将医生从对医疗机构的依附中解脱出来，能够有效推进目前陷于僵局的医生多点执业改革，加速分级诊疗体系的形成，并推进医疗价格和医生薪酬的市场化形成机制。而且，在目前的信息技术下，医保签约医师不存在任何技术困难。
（二）推进医保经办管办分开，建立竞争性医保经办体制
中国医保经办体制目前存在两大问题，一是参公事业单位没有用人和分配自主权从而无法实现专业化；二是缺乏竞争无从保证效率和廉洁。可行的经办体制改革是以管办分开为抓手，推进竞争性专业化经办体制的建立，从制度上保证医保资金的有效使用，消除医保经办机构寻租腐败的空间。
具体改革可以从两方面推进:一是将现行医保经办机构改组为非营利性公法人机构，类似于德国和日本的模式；二是委托商保经办基本医保。在中国还没有成熟非营利机构法人治理机制的情况下，委托商保经办是值得认真考虑的选项。
在管办分开体制下，医保行政管理部门专司政策制定和行业监管职能。一是保证医保资金使用有公平透明的规则；二是通过强制信息披露制度规范医保经办机构行为；三是维护公平竞争规则，保证供需双方平等市场主体地位。
（三）将社会力量举办的医疗机构和互联网医疗等新兴医疗服务模式纳入医保定点范围
通过纳入医保定点，鼓励社会力量办医和新型医疗服务模式发展，吸引优秀医生离开大型医院，从外围打破公立医院行政化，促进分级诊疗体系和竞争性医疗服务体系的形成，为建立医保支付标准和支付方式谈判机制奠定基础。
针对社会办医疗机构和新型医疗服务模式，探索适宜的医保支付方式，促进市场化医保支付标准和支付方式的形成。
（四）给商业健康保险发展留出充分空间，促进多层次多元化健康保险制度的形成
中国区域间和不同社会阶层间收入差异很大，不同人群医疗保障需求差异显著，政府主导的基本医保只能立足于保基本。个性化差异化需求必须通过商业保险来满足。从国际经验来看，商业健康保险是与供方进行价格谈判的重要力量，商业健康保险的充分发展，以及其与医疗服务供方的市场化谈判形成的支付标准和支付方式，给社会医保经办机构提供了客观的市场化参照基准，降低了社保谈判的成本和可能的寻租空间。
[作者简介] 昝馨，中国社会科学院研究生院博士研究生；朱恒鹏，中国社会科学院经济研究所研究员；彭晓博，中国社会科学院研究生院博士后。
