【政策解答】《珠海市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》知多少（二）

第二

部分

门诊病种待遇

五

中额费用门诊病种每社保年度支付限额是多少？

答：中额费用门诊病种每社保年度支付限额5500元（含个人自付部分，下同）。

六

高额费用门诊病种每社保年度支付限额是多少？

答：高额费用门诊病种每社保年度支付限额按以下标准执行：

1、难治性肾病、骨髓纤维化、再生障碍性贫血、肝硬化（失代偿期）、慢性肾功能衰竭（失代偿期）及恶性肿瘤（含恶性血液病，下同）每社保年度支付限额15000元；

2、重型β-地中海贫血每社保年度支付限额30000元；

3、造血干细胞移植术后第一年及血友病每社保年度支付限额50000元；

4、肾移植术后及肝移植术后每社保年度支付限额70000元。

七

参保人在选定的门诊病种费用结算机构发生的门诊病种核准医疗费用，统筹基金如何支付？

答：参保人在其选定的门诊病种费用结算机构发生的门诊病种核准医疗费用，统筹基金按以下比例支付：

1、中额费用门诊病种为60%。

2、高额费用门诊病种为80%，其中基本医疗保险一档退休人员为85%。

八

参保人经认定2种（含）以上门诊病种的，其门诊病种待遇如何支付？

答：参保人经认定2种（含）以上门诊病种的，其门诊病种待遇按以下规定执行：

1、每社保年度支付限额及支付比例以限额高的一种为准。

2、2种都是中额费用门诊病种的，每社保年度支付限额为7000元，支付比例按中额费用门诊病种支付比例支付。

九

门诊病种待遇从什么时候开始支付？

答：门诊病种原则上自认定之日起支付待遇，以下门诊病种除外：

1、造血干细胞移植术后第一年：自手术之日起支付。

2、恶性肿瘤：自病种审核通过的社保年度起支付。

十

门诊病种参保人转诊到市外就医的，待遇如何支付？

答：参保人经认定门诊病种，因病情需要转诊到市外就医的，其办理转诊手续后在市外定点医疗机构发生的相关核准医疗费用，统筹基金按市内标准予以支付；未办理转诊手续的，高额费用门诊病种统筹基金按50%比例支付，中额费用门诊病种统筹基金不予支付。

十一

参保人在门诊病种费用结算机构发生的医疗费用，如何结算？

答：参保人经认定享受门诊病种待遇的，其在选定的门诊病种费用结算机构发生医疗费用时，只需付属于个人自付、自费的部分。属于统筹基金支付的，由市社会保险经办机构与门诊病种费用结算机构结算。

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