（一）参保范围和对象      

1.凡户籍在我县的广大城乡居民均以户为单位参加城乡居民医保（户内已参加城镇职工基本医疗保险和县外城乡居民医保的人员除外）。

2.县内中小学、幼儿园的在册学生儿童。

3.符合参保条件的复员军人、婚嫁迁入、归正人员、大中专毕业生等人员可以在迁入关系登记之日起3个月内，到县社会保险管理中心城乡居民医保窗口办理参保缴费手续，缴纳当年度的城乡居民医保个人筹资费用后，从次月起，享受剩余月份的城乡居民医保待遇。

4.新生儿出生后三个月内，在办理户籍登记后，可以凭户口簿到县社会保险管理中心城乡居民医保窗口办理参保缴费手续，自出生之日起享受当年度城乡居民医保待遇。

（二）2016年度城乡居民医保筹资标准

1.筹资标准为730元/人（含大病保险30元），其中各级财政补助520元/人，个人缴纳210元/人。

2.农村五保户、城镇“三无”人员、城乡低保家庭、城乡低收入家庭重病患者、低收入家庭老年人及未成年人、无违法生育的农村独女户及二女户（只包括女儿本人及其父母）〔苍人口计生（2005）17号文件〕、在乡复员军人〔苍民(2006)106号文件〕、城乡残疾居民（限智力、精神、肢体且等级为一、二级）等群体的基金个人缴纳部分由县财政承担

3.移民直补对象个人缴纳部分由县财政承担50%。

(三)参保手续办理          

城乡居民凭户口簿、身份证以户为单位，在规定的参保缴费时间内（每年的12月1日至次年的2月底为缴费期）到户口所在地的乡镇或社区（村居），办理缴费参保登记手续。

(四)城乡居民医保实施年度  

为每年的4月1日至次年的3月31日。

(五)大病保险制度 

一个自然年度内，因病住院或特殊病种门诊发生的医疗费用，经城乡医保报销后，个人累计负担的合规医疗费用、纳入大病保险支付范围的18种特殊药品费用，超过我县大病保险起付标准的部分，纳入大病保险支付。起付标准为3.26万元，最高补偿限额为14.67万元。

 (六)2016年度城乡居民医保报销待遇

1.住院（含特殊病种门诊）报销标准：

按照医院等级设定起付标准。一级医院起付线为400元，二级医院起付线为700元，三级医院起付线为1000元。一个实施年度内只设一次起付线。

2016年度参保人员住院报销封顶金额为10万元、大病保险年度补偿限额为14.67万元，合计为24.67万元。

农村重大疾病：宫颈癌、乳腺癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会感染、血友病、肺癌、胃癌、食道癌、直肠癌、结肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、甲亢、唇腭裂、I型糖尿病、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂等20种疾病住院报销比例在原有基础上提高5个百分点。

2.普通门诊报销标准：

普通门诊医疗费用凭市民卡（医保卡）直接在县内定点医疗机构刷卡结算，不得手工报销。

2016年度普通门诊报销封顶金额为600元。

(七)特殊病种          

1.特殊病种有：各类恶性肿瘤治疗；器官移植后续治疗；肾功能衰竭（末期肾病）的腹膜透析、血液透析；系统性红斑狼疮的治疗；再生障碍性贫血的治疗；血友病的治疗；精神分裂症的治疗；重症情感性精神障碍的治疗；儿童孤独症的治疗；肺结核的辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗除外）；艾滋病机会感染（国家规定的免费抗病毒治疗除外）。合计11种。

2.特殊病种门诊医疗费用报销比例视同住院报销标准。

3.特殊病种参保患者，必须出具当年二级以上县级医疗机构诊断证明（精神分裂症和重症情感性精神障碍需由二级（含）以上精神专科医院中级（含）以上医师出具诊断证明），到县人力资源和社会保障局行政审批科（社保中心一号窗口）申请备案；经备案后，其确诊以后当年度用于特殊病种治疗的门诊医疗费用，可按照规定的比例报销。

(八）报销范围

城乡居民医保用药范围、医疗服务项目分别按照《浙江省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录（2010年版）》与《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录（2005年版）》及上级有关规定执行。

（九）医疗费用报销程序

1.参保人在本市范围内已开通联网结算的定点医疗机构就医的，须在医院实时刷卡报销。（在县外市内的定点医院持社会保障•市民卡就诊，在县内定点医院持社会保障•市民卡/医保卡就诊）。（若遇外伤、酗酒、服毒等情况住院的，其医疗费用不能进行实时刷卡报销，出院后根据相关规定再做处理。）

2.参保人到温州市外定点医院就医或在市范围内由于特殊情况不能直接刷卡报销的，需持：①医疗费用正式发票；②住院费用明细汇总清单；③出院小结（出院记录）；④身份证复印件；⑤市民卡（医保卡）复印件；⑥县农商银行账号或卡号等材料到参保所在地乡镇城乡居民医保办申请报销。

3.参保人员医疗费用报销材料受理截止时间为城乡居民医保实施年度结束后的3个月内，无特殊情况，逾期不予受理报销。

(十)其他事项

1.城镇职工基本医疗保险不得重复参加城乡居民医保；若有重复参保的，个人缴纳的参保费用不予退款，也不得重复享受报销待遇。

2.同时享受商业保险公司报销待遇的参保人员，应当先到商业保险公司办理有关手续后，再持报销材料的原件到参保所在地的乡镇城乡居民医保管理办公室申请报销。

3.参保信息（姓名、身份证号）有误需要变更的，需社区（村居）、乡镇城乡医保办核对参保人员信息后，并出具《城乡居民医保参保信息变更申请表》，附参保人的有效身份证明，报县社保管理中心城乡居民医保股办理。

4.参保人员因各种原因导致医疗费用原始票据遗失或灭失的，应出具加盖就诊医疗机构财务专用章的原始发票存根联复印件和票据遗失登报声明的证明，并填写《医疗费用收据遗失情况说明》和《参保人员医疗费用收据遗失申请报销承诺书》，在当年城乡居民医保实施年度结束后，其医疗费用由县社会保险管理中心城乡医保股给予统一受理核销。

5.参保人员患特殊病种因病情需要确定带药量（包括中药饮片）,一般不超过30天量。

(十一)社会保障•市民卡办理

参保人员持本人身份证到我县农商银行、邮政储蓄银行、中国银行、中国建设银行等4个银行的服务网点申领市民卡。市民卡申领后，医保功能自动与医疗险种绑定，自动生效，无需激活；银行金融功能需到发卡银行营业网点柜台办理激活业务。

已办理户口登记的未成年人（未办理身份证），由监护人携带本人有效身份证原件、户口簿原件、电子照片申领（或由监护人携带本人有效身份证原件、户口簿原件及参保本人到市民卡公司采集照片办理）。

社会保障•市民卡现场制卡网点：

1.什么是基本医疗保险制度？

基本医疗保险制度是国家立法实施的，通过参保人、用人单位和政府等多方筹资形成基金，对参保人因患病而就医时提供资金支持，以保障其享有基本医疗服务的一项社会保险制度。目前我县基本医疗保险制度包括职工基本医疗保险制度、城乡居民基本医疗保险制度。

2.什么是职工基本医疗保险？

职工基本医疗保险制度是国家立法实施的，面向所有用人单位及其职工以及灵活就业人员，由用人单位和在职职工共同缴费以及灵活就业人员个人缴费为主进行筹资以保障参保人基本医疗需求的社会保险制度。

3.什么是城乡居民基本医疗保险？

将城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度整合而成的，统一面向不属于职工基本医疗保险覆盖范围的城乡居民的社会保险制度。

4.什么是基本医疗保险关系转移接续？

即基本医疗保险参保人在发生参保制度类型变更、不同统筹地区间流动情况时，为保障其基本医疗保险关系能够顺畅衔接，医疗保险管理部门为其办理基本医疗保险关系变更、转移和接受的过程。个人跨统筹区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。（目前城乡居民基本医疗保险不能进行关系转移接续）

5.什么是统筹基金起付标准和最高支付限额？

所谓统筹基金的起付标准即基本医疗保险统筹基金对参保人发生的属于政策范围内的医疗费用进行补偿的计算起点，在该起点以下的医疗费用统筹基金不予支付。

统筹基金年度最高支付限额即统筹基金支付封顶线，是基本医疗保险统筹基金对参保人一个医保年度内发生的属于政策范围内的医疗费用进行补偿的最高限额。

6.什么是个人自理？

是指基本医疗保险医疗服务项目目录内的乙类项目（含特殊检查、特殊治疗），以及基本医疗保险药品目录内的乙类药品等，需先由个人支付一定比例的费用。

7.什么是个人自负？

是指普通门诊、住院起付标准部分以及普通门诊、住院和规定病种门诊医疗费中应由个人按比例承担的部分费用。

8.什么是个人自费？

参保人实际发生的医疗费用中，按照有关规定不属于基本医疗保险支付范围而由个人全部支付的费用。

9.就医期间哪些费用应由参保人个人承担？

个人应承担的费用包括自费、自理、自负三部分。

10.哪些费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？

1、在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和省市有关规定以外的医疗费用；

2、在非医疗保险定点医疗机构、定点药店就医、购药（紧急情况除外）发生的医疗费用；

3、应当从工伤保险基金或者生育保险基金中支付的医疗费用；

4、应当由第三人负担的医疗费用；

5、应当由公共卫生负担的医疗费用；

6、在境外就医的医疗费用；

7、基本医疗保险法律、法规、规章及政策规定不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。

11.医疗保险甲、乙类药品是如何规定的？

《药品目录》中的甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品，使用甲类药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付；乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比甲类药品价格略高的药品，使用乙类药品所发生的费用，先由参保人自理一定的比例，再按基本医疗保险的规定支付。

12.什么是医疗保险定点医疗机构和定点零售药店？

医疗保险定点医疗机构，是指通过统筹区资格审查评估，与医疗保险经办机构签定服务协议，为基本医疗保险参保人提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。

医疗保险定点零售药店，是指通过统筹区资格审查评估，并与医疗保险经办机构签定服务协议，为基本医疗保险参保人提供处方外配和非处方药零售服务的药店。（零售药店未列入城乡居民医保定点机构）

医疗保险定点医疗机构和医疗保险定点零售药店统称为定点医药机构。

13.什么是处方外配？

处方外配是指参保人持医疗保险定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。

14.什么是直接结算？

是指参保人只需持社会保障卡按规定向定点医药机构支付个人负担的费用，其他由医疗保险基金支付部分由医疗保险经办机构与定点医药机构进行结算的行为。

15.什么是零星报销？

是指因特殊原因，参保人发生的医疗费用未能直接结算，先由参保人个人垫付，再按规定向医疗保险经办机构办理报销手续的行为。

16.什么是社会保障卡？其主要功能是什么？

社会保障卡是面向社会公众发行，应用于人力资源和社会保障各业务领域的集成电路卡。其主要功能：一是记录参保人的基本信息和相关人力资源和社会保障业务信息，二是持卡人凭卡在人力资源和社会保障信息系统终端办理相关业务，三是持卡人凭卡通过相应服务网点的专用设备，查询本人的相关信息。社会保障卡还可以加载金融等其他功能。

17.大病保险政策覆盖的对象有哪些？

为深入贯彻省委十三届四次全会精神，2014年10月28日《浙江省人民政府办公厅关于加快建立和完善大病保险制度有关问题的通知》将职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员统一纳入大病保险制度范围。

18.大病保险的合规费用范围是如何规定的？

参保人在一个结算年度内发生的、经基本医疗保险报销后超过起付标准的医疗费用，以及通过谈判纳入大病保险支付范围的高值药品的费用。

19.目前通过谈判纳入我省大病保险支付范围的大病药品有哪些？

根据《浙江省人力资源和社会保障厅关于将格列卫等15种药品纳入大病保险支付范围的通知》（浙人社发〔2015〕11号）精神，以下药品纳入我省特殊药品大病保险支付范围：

注：特殊药品的支付范围按照《浙江省大病保险特殊用药管理服务协议》的相关规定执行，对特殊药品使用超出协议规定或者应当享受赠药的部分，大病保险基金不予支付。

20.浙江省哪几种罕见病纳入医保？

从2016年1月1日起，浙江省将戈谢病、肌萎缩侧索硬化症（渐冻症的一种）、苯丙酮尿症等3种罕见病纳入医疗保障体系。可享受此待遇的人群为现参加浙江省基本医疗保险，并获得浙江省户籍满5年的患者；或参加浙江省基本医疗保险，年龄不满5周岁，其父母一方获得浙江省户籍满5年的浙江省户籍患者。

21.什么是分级诊疗？何谓三医联动？

所谓分级诊疗，就是要按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊。当地医疗机构首诊，常见病、多发病和慢性病病人在基层医疗卫生机构诊疗为主，急危重病、疑难疾病病人在医院诊疗，康复期的病人回基层医疗卫生机构诊疗。

三医联动是指医保体制改革、卫生体制改革与药品流通体制改革联动，通俗地说就是医保、医院、医药改革联动。

凡户籍在我县的广大城乡居民均以户为单位参加城乡居民医保（户内已参加城镇职工基本医疗保险、县外城乡居民医保的人员除外）。

2.城镇职工和城乡居民基本医疗保险实施年度是什么时间？

城镇职工：每年的7月1日至次年的6月30日。

城乡居民：每年的4月1日至次年的3月31日。

3.城乡居民基本医疗保险参保缴费是什么时候？

参保缴费是在每年的12月至次年的2月底，城乡居民可以持户口簿到村居或社区办理参保缴费登记手续。

4.哪些人员可以在城乡居民基本医疗保险实施年度中途缴费参保？该如何办理？

可以在实施年度中途缴费参保的对象是：复员军人、婚嫁迁入、归正人员、大中专毕业生和新生儿。

①符合参保条件的复员军人、婚嫁迁入、归正人员、大中专毕业生等人员可以在迁入关系登记之日起3个月内，到县社会保险管理中心城乡居民医保窗口办理参保缴费手续，缴纳当年度的城乡居民医保个人筹资费用后，从次月起，享受剩余月份的城乡居民医保待遇；

②新生儿出生后三个月内，在办理户籍登记后，可以凭户口簿到县社会保险管理中心城乡居民医保窗口办理参保缴费手续，自出生之日起享受当年度城乡居民医保待遇。

5.哪些人员可以免费参保城乡居民基本医疗保险？

农村五保户、城镇“三无”人员、城乡低保户、城乡低收入家庭重病患者、低收入家庭老年人及未成年人、农村独女户及二女户（只包括女儿本人及其父母）〔苍人口计生（2005）17号文件〕、在乡复员军人〔苍民(2006)106号文件〕、城乡残疾居民（限智力、精神、肢体且等级为一、二级）等群体。

6.个人姓名及身份证号有错误，信息如何变更？

城镇职工医保个人姓名及身份证号码有错误，须携带本人有效身份证原件至县社保中心养老保险股办理。

城乡居民医保个人姓名及身份证号码有错误，需社区（村居）、乡镇城乡医保办核对参保人员信息后，并出具《城乡居民医保参保信息变更申请表》，附参保人的有效身份证明，至县社保中心城乡居民医保股办理。

7.城镇职工基本医疗保险关系如何办理转入？

①转入人员在我县参加社会保险；

②由本人到辖区人力社保所办事大厅提出转移申请，办理时随带身份证原件及复印件；

③辖区人力社保所审核受理后，15个工作日（节假日顺延）内会与原参保地经办机构联系，生成并发出《基本医疗保障关系转移接续联系函》（简称《联系函》）；

④待收到原参保地寄送的《参保凭证》和《参保人员医疗保障类型变更情况表》后，核对凭证列具的相关信息及转移的个人账户金额，确认无误的给予录入个人参保的详细信息。

8.城镇职工基本医疗保险关系如何办理转出？

①先由用人单位经办人为其办理省级医疗保险停保手续；

②由新就业地用人单位至新就业地医保经办机构为其办理参保手续，如为个体参保的，则由本人前往办理参保手续；

③新就业地用人单位经办人或本人至新就业地医保经办机构申请；

④新就业地医保经办机构审核受理后须在15个工作日（节假日顺延）内寄送《联系函》给原就业地医保经办机构；

⑤原就业地医保经办机构在收到《联系函》后的15个工作日（节假日顺延）内会对其信息进行审核校对，并出具参保（合）凭证，联同《参保（合）变更情况表》一并寄送至新就业地医保经办机构，有个人账户余额的也将一并划转。

9.社会保障卡如何领用？

本地户籍参保人员携带本人有效身份证原件到农商银行、邮政储蓄银行、中国银行（城乡居居医保增加中国建设银行）的服务网点申领市民卡。

外地户籍参保人员携带本人有效身份证原件、电子照片申领。

已办理户口登记的未成年人（未办理身份证），须由监护人携带本人有效身份证原件、户口簿原件、电子照片申领（或由监护人携带本人有效身份证原件、户口簿原件及参保本人到市民卡公司采集照片办理）。

10.社会保障卡需要办理启用手续吗？

参保人员在领取到社会保障卡后，无须办理任何手续，医保功能是即时启用的，自动与医疗险种绑定，城镇职工基本医疗保险可以在省内联网定点医疗机构刷卡就医，城乡居民基本医疗保险暂限于温州市范围内定点医疗机构刷卡就医。

11.社会保障卡遗失后如何补办？

携带本人有效身份证件到社会保障卡所在银行挂失后再补办。

12.异地领取的社会保障卡，在本地参保后如何启用？

参保人员在异地参保后办理了社会保障卡，后转到本地参保，携带社会保障卡到苍南县市民卡公司作跨统筹地区信息变更处理后方可使用。

13.《医疗保险证》如何发放？

参保人员参加城镇职工医疗保险后，可携带本人有效身份证或社会保障卡、2寸彩色照片1张，到苍南县市民卡公司领取《医疗保险证历》，贴上照片加盖钢印后生效。城乡居民医疗保险暂不提供《医疗保险证》。

14.参保后如何刷卡就医购药？

参保人员在省内联网定点医疗机构门诊就医时，须持有效身份证、社会保障卡、《医疗保险证历》；需要住院治疗的，应向定点医疗机构缴纳一定的预付金，用于支付应由个人自付的医疗费用。在定点零售药店购买非处方药的，须持有效身份证、社会保障卡、《医疗保险证历》，购买处方药的还需持定点医疗机构的外配处方。（城乡居民医疗保险住院刷卡限温州市以内）

15.参保人员住院就医要办理什么手续？

城镇职工医疗保险：参保人员在省内住院就医，无需办理手续，持有效身份证、社会保障卡、《医疗保险证历》在省内联网定点医疗机构直接刷卡报销；到省外住院就医，须由二级以上定点医疗机构开具转诊证明，报医保经办机构核准登记，医疗费用先由参保人个人垫付，出院后持规定的相关材料报销。省内住院无需办理外出住院登记手续。

城乡居民医疗保险：住院就医无需办理登记手续，在温州市内定点医院直接刷卡报销；到温州市外定点医院住院的，目前还不能直接刷卡报销，其医疗费用先由参保人个人垫付，出院后持规定的相关材料，到参保地乡镇（社区）报销。

16.参保人员医疗费用零星报销要提供哪些材料？

城镇职工医疗保险：持发票、费用清单、出院小结、有效身份证复印件、苍南农商银行账号复印件等材料（特殊情况需另外提供材料）到苍南社保中心办事大厅受理。

城乡居民医疗保险：持发票、费用清单、出院小结、有效身份证复印件、社保卡（市民卡）复印件、苍南农商银行账号复印件等材料（特殊情况需另外提供材料）到乡镇合医办受理。

17.门诊特殊病种有哪些？

城镇职工医疗保险8种：恶性肿瘤的治疗、肾功能衰竭透析治疗、器官移植后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、精神分裂症、重症情感性精神障碍。

城乡居民医疗保险11种：恶性肿瘤的治疗、肾功能衰竭透析治疗、器官移植后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、精神分裂症、重症情感性精神障碍、儿童孤独症、肺结核、艾滋病机会感染。

18.门诊特殊病种认定手续如何办理？办理后享受什么待遇？

患有上述规定的门诊特殊疾病的参保人员，持身份证（户口簿）、社会保障卡、出院小结（记录）、病理检查报告单、二级以上县级定点医疗机构出具的《疾病诊断证明书》（精神分裂症和重症情感性精神障碍需由二级（含）以上精神专科医院中级（含）以上医师出具诊断证明书）。

门诊特殊病种医疗待遇：特殊病种的门诊医疗费用，按住院医疗费用结算。

19.城镇职工基本医疗保险门诊慢性病种有哪些？

①高血压病伴有心、脑、肾、眼并发症之一者；

②糖尿病伴有感染、心、肾、眼及神经系统并发症之一者；

③脑血管意外恢复期（出院后一年内）。

20.城镇职工基本医疗保险门诊慢性病种认定手续如何办理？办理后享受什么待遇？

患有上述规定的门诊慢性疾病的公务员，持定点医疗机构出示的最近一年病史资料及相关检查化验报告，向苍南社保中心办事大厅提出申请，由县人力社保局组织医疗专家每季度组织1次鉴定确认。

门诊慢性病种医疗待遇：在职人员80%，退休人员90%。