按：福建省厦门市采取“慢病先行，三师共管”的办法，柔性引导和推动优质医疗资源和患者向基层“双下沉”，积极探索建立分级诊疗制度，让群众得实惠；在“互联网+”思维的推动下，探索打造出一个破解医保基金风控难题的“智慧医保信息管理平台”，实现对浪费、滥用、欺诈医保基金行为的筛查和监控，有效降低了医保基金运行的风险。

推进分级诊疗制度建设

创新医疗保险监管平台

福建省厦门市在分级诊疗方面采取“慢病先行，三师共管”的办法，统筹推进财政投入、医保支付、价格、人事和绩效考评“五个差别化”，柔性引导和推动优质医疗资源和患者向基层“双下沉”，并从试点探索、单项突破逐步向系统配套、全面推广深化，并以此推动公立医院的改革；在医保系统信息化管理方面，建立起包含医保实时监控、智能分析审核与预警稽核、实时结算等创新功能在内的多维研判系统的 “智慧医保信息管理平台”，实现对浪费、滥用、欺诈医保基金行为的筛查和监控，有效降低了医保基金运行的风险。

一、做法和成效

（一）分级诊疗

厦门市采取“慢病先行，三师共管”的办法，由大型综合医院专科医师、基层医疗机构全科医师和健康管理师共同组成 “医防融合、防治结合、三师协作”的团队服务模式，积极探索柔性引导优质医疗资源和慢病患者向基层“双下沉”。目前，已签约慢病高危人群家庭2.4万户，签约居民5.6万人，开展早期糖尿病、高血压病等慢病筛查4.4万人。

1.创新建立让基层“愿意接”、“接得住”的体制机制。一是建立基层考核激励机制。重点考核延时服务、“三师共管”和家庭医生签约等指标，奖励增量，调动基层积极性。2015年全市基层医疗卫生机构人均增加激励收入近1.5万元。二是推进家庭医师签约服务。签约居民可享受家庭医师近在社区的全家个性化诊疗服务与健康管理、基层门诊及二次住院医保“零起付线”、社区康复和家庭病床出诊服务等。三是强化基层专业力量。探索在基层医疗机构设立“健康管理师”专岗，职数单列，除绩效工资外，可从“三师共管”团队业务收入中提取部分奖励，多劳多得，优劳优得。四是拓展社会参与渠道。遴选全市196家诚信度高的社会办医机构（包括4家三级医院、26家一级以上医院和166家门诊部）参与分级诊疗。鼓励退休医护人员通过政府购买服务到基层从事诊疗服务。

2.创新建立让三级医院“愿意放”、“放得下”的体制机制。一是改革补助考核机制。把原来对三级医院门诊量的定额补助，调整为对大医院实行与分级诊疗绩效挂钩的财政补助机制，将慢病分级诊疗绩效纳入院长年度目标考核。二是调整医疗服务价格。自2014年7月15日起，取消医用耗材加价，同步调整了1157项医疗服务价格，拉开基层医疗卫生机构与三级医院价格差距，体现对技术性劳务合理定价。三是力促大医院“强身健体”。大力推进远程会诊、院士指导平台、“双主任”聘任制、医学人文建设、争创“领先学科”、 JCI认证评审等工作。四是引导优质医疗资源下沉。建立三级医院与基层帮扶协作长效机制。大医院开设“全科医学科”，并作为基层临床实训基地。

3.创新建立让患者“愿意去”、“留得住”的体制机制。一是实行差别化价格和医保报销政策。运用价格和医保支付杠杆加以引导，在三级医院门诊就诊个人自付比例为30%，在基层就诊个人只需自付7%。二是基层基本用药与大医院完全一致。允许基层医疗卫生机构使用国家基药目录和基本医保药物目录内的常见病、慢性病药品，平均超过400种；延长一次性处方用量，最长可达4-8周。三是健全基层诊疗规范。制定以10大系统、10类核心病种为主，涵盖百余种常见病、多发病、慢性病及并发症的基层病种目录，明确临床诊疗路径和转诊标准。四是推进“医养护一体化”工程。全市30%的养老服务机构内设医疗机构，护理型床位占养老机构总床位的42%，并引入长庚护理院等4所护理院及厦门东部康复医院，这些机构可享受医保政策。支持养老机构就近与二级以上医院签订合作协议，建立接续性医养护关照体系。

4.实际成效。一是医疗卫生服务满意度整体跃升。据第三方机构调查，2015年厦门市医疗服务总体满意度得分为85.2分，比上年提高8.9分，90%的医院表现优秀。中国社科院《2015年公共服务蓝皮书》显示，厦门市医疗卫生满意度在全国38个城市中排名第4。二是大医院门诊压力明显缓解。对厦门市3家主要三甲医院的抽样调查显示，2015年以内科系统慢病为主的普通门诊量（不含外地患者）下降6.02%，两病（高血压病、糖尿病）普通门诊量下降21.02%；基层诊疗服务量提升43.67%；病种主要监测指标平均控制率提升至67%。三是群众“看病难、看病贵”问题明显缓解。患者在基层就诊均次费用较三级医院节省近35%。以糖尿病为例，每人每月平均节省236元，每万名糖尿病病人每年节省约2838万元。四是慢病先行有效带动常见病、多发病在基层首诊。根据对2.5万例患者就诊跟踪统计分析，糖尿病患者的基层就诊率从40.7%上升到78.1%，高血压患者的基层就诊率从72.6%提高到95.7%，并带动了其他相关疾病或并发症患者 “下沉”基层。五是探索全民健康管理新模式。经过强化管理干预，慢病患者的指标监测、遵医嘱服药、自我护理、早期症状识别等能力都有明显提升，有效降低了并发症发生率。

（二）智慧医保

2014年4月，厦门市与平安养老保险股份有限公司联合开发了厦门市智慧医保信息管理平台，经过两年多的建设，探索出一条通过信息化监管手段破解医保监管难题的新路径。

1.主要特点。平台以信息化为抓手，以规范、完整的数据采集为基础，以知识库为依托，以指标体系为框架，以厦门市多年探索创新的层进分析思路与综合评价为路径，以监控规则为切入点，涵盖医保管理与服务各环节，突出事前、事中提醒，体现全员参与、全流程管理、全体系服务、全面落实责任，全面实现监管方式由事后稽查向事前预防和事中控制的转型升级，将监管的触角延伸到具体的医疗服务行为。

2.实施步骤。在智慧医保平台不断开发完善的同时，秉承“柔性试点、刚性落实”的理念，分四阶段、三批次将平台与全市定点医疗机构进行对接。2014年12月，选择由不同系统作为载体的6家医疗机构进行一期试点。2015年3月，在一期试点的基础上，将全市所有三级医疗机构纳入二期试点范围。2015年6月底与全市所有定点医疗机构对接完成，共开通522家医疗机构，连接7346台医生工作站，与99.06%的医生工作站实现无缝对接。

3.实际成效。自2015年7月平台正式启用至2015年12月31日，预警潜在不合理就诊共106万次，其中事前提醒104万次，有效提醒率达到89.51%，有效防范93万人次已有30天剩余药量但仍意图超量取药的违规现象发生；事中审核16740次，有效拦截7043条问题单据，将大量违规苗头扼制在费用发生之前。刷卡医保医疗费用增幅同比减小1%，减少费用支出4702.38万元；乱开药现象趋向减少，全市门诊重点关注药品支出减少2650.45万元。对比2015年7月与12月数据发现，总体违规单据数及涉及费用趋向减少，其中限特殊疾病使用、限儿童使用药品、非适应症用药、超短期住院、手术分级管理涉及费用累计减少680.85万元，涉嫌违规单据条数减少83029条。

二、几点启示

（一）政府重视加强领导。厦门市作为首批公立医院改革试点城市和综合医改试点省的城市，积极构建组织领导体系。市深化医改领导小组由省委常委、市委书记任组长，市长任第一副组长，市公立医院管理委员会由分管副市长任主任。职工医保、城镇居民医保、新农合三类基本医保政策统一，有利于采集分析大数据，按照综合量化评分结果评价医保定点机构。市卫生计生委成立“分级诊疗改革办公室”，建立“双总监”制度，三级医院、市疾控机构向基层派驻“医疗总监”、“公共卫生总监”，重点协助理顺和落实“双向转诊”、“医防融合”工作。组建市慢病防治中心，由三级医院临床专家和疾控中心公共卫生专家共同研究改革策略，督导改革进程，评估实施效果。

（二）统筹推进“三医联动”。部门之间通力合作，财政投入、医保支付、价格、人事和绩效考评“五个差别化” 协调联动，建立了一整套包括日常工作机制、监管考核机制的常态化规范化工作制度，让智慧医保和分级诊疗推得动、能落实、显成效，从试点探索、单项突破，逐步向系统配套、全面推广深化。医保支付结算方式在基层医疗机构由“总控定结”调整为“据实结算”，进一步激发基层开展诊疗服务的主动性。随着一般常见病、多发病、慢性病患者向基层大幅分流，促使公立医院回归自身功能定位，“倒逼”公立医院综合改革深入推进，加强优势学科建设，加快转型升级。

（三）PPP模式加快发展。厦门市智慧医保信息管理平台采用政府与社会资本合作的模式，平台的建设和应用充分发挥了商业保险公司作为第三方在市场机制、医疗风险防控、资金监管、专业人才和服务能力等方面的优势，结合厦门市多年医疗监控实践情况，大幅提升了政府治理效率和服务能力，有利于转变政府职能，既为准确、合理、高效结算与支付方式改革夯实基础，又为发现各种隐蔽的滥用、浪费甚至骗取医保基金的行为提供监管线索。

（四）“互联网+”提质增效。智慧医保平台在“互联网+”思维推动下，建立包含医保实时监控、智能分析审核与预警稽核、实时医保结算等创新功能在内的多维研判系统，通过大数据分析和精算管理，有助于政府掌握全域、全程的医疗整体费用以及医疗费用组成与运行，为精细监管提供基础数据和必要手段，为推进医保联网提供实现路径和重要参考。同时，依托覆盖全市的“市民健康信息系统”和“区域卫生信息平台”，利用可穿戴监测设备、手机APP等智能服务，帮助患者自我监测和动态管理疾病状况，方便就诊转诊。（厦门市医改办供稿）