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10月16号，孟女士带3岁的女儿到昆明市儿童医院检查，被确诊为肺炎需要住院治疗。但去办理住院手续时，却被告知医保额度已经用完，要住院只能自费。新闻播出后，很多网友都表示有过相同的遭遇，缴纳了医保费用，但想住院时却被告知只能自费，很多人为了不耽误病情，只能自费医疗。为什么交了医保却不能享受呢？医保中心称，2014年开始实施医保总额控制政策，总额控制政策中明确，拨付到医院的医保基金，采取结余留用和超支分担的原则。其中的结余留用政策，就是医院当年没有用完的预算余额，医院或科室有权按照一定的比例进行奖励，这也导致部分医院为了达到结余的目的，拒绝市民使用医保卡。对于医保中心的说法，昆明市儿童医院表示很冤枉，从2014年下半年开始，他们医院每年的医保基金都是在超支使用，从来没有出现结余留用的情况。
几天的持续报道，医生和患者都反响强烈，大家争论的焦点就是医保总额控制政策。今天（10.21）下午，昆明市医保中心对医保总额控制政策进行了详细解读。
昆明市医保中心主任李卫明介绍，医保总额控制政策从2014年开始实施，参与这项政策的医院从2014的31家上升到100多家，其中包括一些二级医院和一级医院。总额控制政策其实是医保支付方式的改变，由花多少给多少，改为给多少花多少。
昆明市医保中心主任李卫明：“总额控制是根据全市所有医院前三年相关数据来测算后确定的，各个医院的总额控制指标是由第三方具有保险资质的机构来组织医院进行多个回合的谈判，由医院之间来确定，医保中心组织协调他们来谈判。”
总额控制政策中，有一项奖励约束机制，按照结余留用，超支分担的原则，合理确定医疗机构对结余资金与超支费用的分担办法。按照规定，结余资金只能弥补年度总额控制超支部分，或者用于医院自身事业的发展。
昆明市医保中心主任李卫明：“医院不可能，也不会把老百姓的钱用在奖金分配等其他方面，超值分担的部分和自己留余的部分，都是要经过医保中心严格考核，审定之后才能来实施。”
李卫明说，目前昆明市市级参保人员共有526万人，参保率已经达到97.15%。实行总额控制以来，医保部门拨付到医院的医保资金有增无减，2015年增长了17%，2016年增长了13%，从使用情况看，云南省第一人民医院、昆明医科大学第一附属医院、解放军昆明总医院、云南省第二人民医院、昆明市第一人民医院等医院使用情况较好，基本没有出现医保超支的情况。
昆明市医保中心主任李卫明：“为什么有的医院有的医生反映额度不够用，其中一个原因是医院对于额度的调配使用上，不太科学，不太合理。”
李卫明说，实行总额控制的目的，除了避免出现过度治疗、小病大治等不合理情况外，还希望能够分流患者，缓解三级医院的就诊压力。按照目前的政策，只要符合住院政策的患者，都可以享受医保政策，如果出现医院拒收或者不能享受医保政策的情况，患者可以向医保部门投诉。同时，对因为患者增多造成医保基金超支的医院，医保部门也会根据情况对拨付基金进行调整。
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