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江油市城镇居民基本医疗保险政策指南

( 2016年第1版 )

一、城镇居民基本医疗保险制度覆盖哪些人员？

我市行政区域内，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民和中小学阶段的学生、少年儿童均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。具体包括：

（一）本地户籍非从业城镇居民；

（二）失地农民；

（三）在绵高校、中小学校、中等职业学校（技校）、特殊教育学校和托幼机构在册学生、在园幼儿；

（四）取得城镇户籍的非在校（托幼机构）少年儿童；

（五）法律、法规规定或经省、市政府批准的其他单位和人员。

二、居民医疗保险的统筹年度起止时间是如何规定的？

居民医保的统筹年度时段为当年1月1日至12月31日，每年9月1日至12月31日为续缴下一统筹年度医保费的时间。

三、居民医疗保险的缴费标准是多少？

四、居民医疗保险如何参保？

（一）一般居民：每年9月至12月底，参保居民持就医卡或身份证（特补人员还需带上《低保证》或《惠民帮扶证》）到户口所在社区进行参保登记，社区根据参保人情况在医保管理信息系统中打印《缴费通知单》，参保人持《缴费通知单》（特补人员需带上《缴费通知单》、《低保证》或《惠民帮扶证》到市医保局居民征收窗口进行复审）到就近的信用社缴费即可完成当年参保。

（二）在校学生：由学校每年9月1日开学后统一代收，并将参保档案录入医保管理信息系统，完成后由系统打印扎帐单，凭扎帐单和银行缴费凭证到市人社局财务窗口打印社保基金专用收据，同时系统自动激活学生当年参保档案。

五、如何参加大额补充医疗保险？

 居民大病医保所需资金在城镇居民基本医疗保险基金中列支，参保人员个人暂不另行缴费。

六、居民医疗保险门诊费用如何报销？

居民医疗保险门诊费用采用的是统筹报销的方式，居民医保参保人员在全市所有定点乡镇卫生院、卫生服务站所发生的门诊费用按门诊统筹方式报销，每次门诊费用报销起付线为50元，报销比例为50%，全年最高报销限额为200元；

报销公式为：（门诊总费用 － 自费费用 － 50元）× 50%。

特别说明：参保人员持医保卡在全市所有定点乡镇卫生院、卫生服务站所看门诊时，都免缴挂号费、诊查费、注射费等“一般诊疗费”，此费用由医保基金支付，医保经办机构按人次每月与定点医疗机构结算。

“一般诊疗费”是指：挂号费、诊查费、注射费(含静脉输液费和一次性输液器，不含药品费）以及药事服务成本等。

七、城镇居民慢性病、重症疾病患者长期门诊费用如何报销？

（一）申报条件：18周岁以上非从业的城镇参保居民

（二）病种：

（三）申报时间：每年10月1日至11月30日为申报办理下一年度慢性病、重症疾病截止时间。(申报时，必须确保在此时限内已参加并缴纳下一年度居民医疗保险费用)

（四）申报办法：在市人民医院、九0三医院、第二人民医院、中医医院和第四人民医院等五家医院办理。

（五）报销时间：每年10月10日至12月10日，逾期不予报销。

（六）报销所需材料：1、发票；2、医保就医卡；3、处方；4、农业银行帐户（复印件）。

（七）报销金额：年费用总额1000元，医保统筹基金报销50%，个人负担50%。。

（八）特别说明：当年已申报慢性病待遇的就不再享受居民医保普通门诊医疗费用统筹待遇。

八、参保居民如何在市内就医和报销住院医疗费？

参保居民持本人医保卡可到市内任何定点医疗机构住院就医。病员入院时按医院要求预交个人应负担部分的医疗费，出院时按照多退少补原则结清个人应负担的医疗费后即可离院。属于医保基金支付的住院费，由定点医院直接与医保经办机构结算。

参保居民在医保定点医疗机构发生的属于医保基金支付范围内的住院医疗费，扣除起付线标准后，由医保基金按规定比例报销。参保人员因患恶性肿瘤、慢性白血病、慢性肾功能衰竭等特殊疾病需要进行放疗、化疗、透析治疗的，以及器官移植术后需要应用抗免疫排斥药物治疗的，在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，将视同住院医疗费由居民医保基金按规定报销。

(一) 起付标准（起付线）：乡镇卫生院200元，一级医院300元，二级医院500元，三级医院700元。

(二) 报销比例：三级医院65％，二级医院75％，一级医院85%，乡镇卫生院85%。

(三) 报销公式：（本次发生总费用 － 自费费用 － 乙类药品自付费用 － 起付线）× 报销比例。

(四) 统筹基金最高支付限额为15.5万元。

九、如何办理异地就医？

由于工作和生活的原因，长期居住于异地的参保人员，需办理异地就医手续。

(一) 办理手续：参保人员可在市医保局报销窗口领取或在市人社局网站上下载《江油市城镇职工（居民）异地就医申请表》，填写两家居住地医保定点医疗机构，并按申请表说明到相关社区和居住地医保签字盖章后，将《申请表》交到或邮寄、传真到市医保局登记备案。

(二) 报销所需材料：

1、发票；

2、住院费用明细清单；

3、出院证明；

4、医保就医卡；

5、农业银行帐户（复印件）。

(三) 报销时间：工作日随到随报，当年的费用需在当年12月31日前报完。

(四) 报销方式：起付标准、报销比例与本地同级别医院相同。

十、如何办理转院手续？

(一) 由于本地医疗条件限制，确需到外地更高级别医院做进一步检查和治疗的，必须办理转诊转院手续，否则不予报销。

(二) 办理手续：参保人员持我市最高级别的5家医院（市人民医院、九0三医院、第二人民医院、中医医院、第四人民医院）和2家专科医院（市传染病医院、市精神病医院）开具的转诊转院审批表，到市医保局报销窗口审批备案（原则上转四川大学华西医院、省第一人民医院、省肿瘤医院、陆军总医院）。出院后持相关材料到医保支付窗口报销。

(三) 报销所需材料：

1、发票；

2、住院费用明细清单；

3、出院证明；

4、医保就医卡；

5、农业银行帐户（复印件）；

6、转诊转院审批单。

(四) 报销时间：工作日随到随报，当年的费用需在当年12月31日前报完。

(五) 报销比例：转诊转院的起付标准为1000元，报销比例为50%。

(六) 报销公式为：（本次发生总费用 － 自费费用 － 乙类药品自付费用 － 起付线）× 报销比例。

十一、异地突发危及生命的疾病怎么办？

参保人员因公出差、外出探亲访友或外出旅游时突生危及生命的疾病时，需在住院三个工作日内通过电话向市医保局申报备案，否则发生费用不予报销。

(一) 申报电话：0816-3258190。

(二) 报销所需材料：

1、发票；

2、住院费用明细清单；

3、出院证明；

4、医保就医卡；

5、农业银行帐户（复印件）；

6、住院病历复印件。

(三) 报销时间：工作日随到随报，当年的费用需在当年12月31日前报完。

(四) 报销比例：异地急诊的起付标准为1000元，报销比例为50%。

(五) 报销公式为：（本次发生总费用 － 自费费用 － 乙类药品自付费用 － 起付线）× 报销比例。

江油市医疗保险管理局  宣

二〇一六年八月

编辑：锦凌  ｜  审核：艺苑云鹰

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