1、病种范围

常见癌、肿瘤手术根治术及术后放化疗，心绞痛或急性心机梗死行冠状动脉支架植入术，阑尾炎行阑尾切除术，肾结石行经皮肾镜碎石术，股骨头坏死、股骨颈骨折行人工股骨头置换术等109种疾病。

2、执行时间

昆明市医疗保险病种结算办法自2016年1月1日起执行。

3、适用的参保人群

适用于参加昆明市城镇职工医疗保险(以下简称城镇职工医保)和昆明市城乡居民医疗保险(以下简称城乡居民医保)参保人患规定病种的医疗费用结算。

4、病种结算标准

参保人患病种范围内疾病入院后按照临床路径进行规范化治疗后，达到临床疗效标准出院全过程发生的检查、治疗、麻醉、手术、床位、护理、药品、耗材和医用材料等全部医疗费用总额。  一类结算医院结算标准为三级联网定点医疗机构结算标准，二类结算医院结算标准为二级及其以下联网定点医疗机构结算标准，二类结算医院结算标准为一类结算医院结算标准的85%。

5、按病种进行结算的统筹支付比例和个人自付比例

城镇职工医保参保人按病种进行结算的，一类结算医院统筹基金支付80%，个人自付20%，二类结算医院统筹基金支付90%，个人自付10%。

城乡居民医保参保人按病种进行结算的，一类结算医院统筹基金支付65%，个人自付35%，二类结算医院统筹基金支付75%，个人自付25%。

6、超限额处理方式

按病种结算的医疗费，超过基本医疗保险基金最高支付限额以上的部分，由大病医疗保险基金支付，超过大病医疗保险最高支付限额以上的部分由个人自付(城镇职工医疗保险:基本医疗保险最高支付限额5.9万元，大病补充医疗保险最高支付20万元;城乡居民医疗保险:基本医疗保险最高支付限额6万元，大病补充医疗保险最高支付限额9.8万元)。

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