涉县城镇基本医疗保险

慢性病特殊病鉴定实施方案

    为切实做好我县城镇基本医疗保险慢性病、特殊病鉴定工作，根据《邯郸市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》（[2014]91号）、《涉县城镇居民基本医疗保险实施方案（试行）》（涉政[2008]60号）和《涉县城镇居民基本医疗保险门诊医疗统筹暂行办法》（涉人劳社[2009]30号）等文件规定，结合本县实际，制定方案如下:

    一、鉴定范围

   涉县城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的参保人员。

    二、慢性病、特殊病病种范围

   （一）城镇职工基本医疗保险慢性病病种（11种）：高血压病、再生障碍性贫血、冠心病、精神病、肺源性心脏病、肝硬化、系统性红斑狼疮、糖尿病、类风湿性关节炎、脑血管病、肾病综合症。

   （二）城镇职工基本医疗保险特殊病病种（4种）：恶性肿瘤、尿毒症、器官移植术后、血友病。

   （三）城镇居民基本医疗保险慢性病病种（10种）：高血压病、再生障碍性贫血、冠心病、精神病、肺源性心脏病、肝硬化、系统性红斑狼疮、糖尿病、类风湿性关节炎、脑血管病。

   （四）城镇居民基本医疗保险特殊病病种（4种）：恶性肿瘤、尿毒症、肾、肝移植术后、血友病。

    三、鉴定办法及标准

    慢性病、特殊病鉴定聘请鉴定专家委员会进行检查鉴定，实行基本资料审核与医学检查相结合的方式集中鉴定，医保经办机构不参与医学鉴定工作。

   （一）鉴定工作人员审核申请人身份及病历材料。确认申请人身份和病历无误后，签署核实意见，交由鉴定专家委员会进行鉴定。

   （二）鉴定专家委员对申报者资料结合病情进行鉴定。需进行医学检查的，在征得申请人或其亲属同意后，方可进行相应医疗设备检查。

   （三）鉴定结束后，医疗专家根据鉴定标准对患者作出是否合格的鉴定结论，签名或盖章，并对患者的鉴定结果保密。除疑难问题外，鉴定当天应作出鉴定结论。申请人或者其家属对鉴定结果有异议的，应当场提出，由鉴定专家委员会进行会诊，会诊结论为最终结论。自鉴定工作完成日，对鉴定结论公示七天，接受社会监督，公示结束无异议行文下发。

   （四）鉴定标准参照《邯郸市城镇参保职工长期慢性病鉴定标准》、《市本级城镇职工医疗保险特殊病鉴定标准》、《邯郸市城镇居民基本医疗保险慢性病鉴定标准》和《邯郸市城镇居民基本医疗保险特殊病鉴定标准》执行。

    四、鉴定申请及收费

    各主管单位负责通知本单位慢性病、特殊病患者，申请人应根据本人病情对照《涉县城镇基本医疗保险慢性病、特殊病申请表》，认为符合条件的，再行申报。并提供以下资料：

    1、申请人二代身份证及复印件；

    2、近期免冠小2寸彩色照片2张；

    3、近期在医疗机构的住院病历（加盖病案室章）、检查报告单、出院小结等相关资料。

    4、申请人同时患有两种或两种以上慢性病的，可自行选择1种或2种疾病申报鉴定，需分别提交相应的病历材料。

    鉴定过程中不收取任何费用，但对申请人需要进行医学检查的项目收费按物价部门规定由检查单位直接收取。

    五、鉴定时间、地点和报表时限

鉴定时间：每年的3月份申请，4月份鉴定。

鉴定地点：涉县医院、涉县中医院、天津铁厂职工医院、涉县肿瘤医院、涉县精神病医院。

    各参保单位于每年3月份将贴有申请人照片的《涉县城镇基本医疗保险慢性病、特殊病申请表》和申请人身份证复印件、住院病历材料报县人社局医保中心。

    六、鉴定工作的组织管理

   （一）组织领导

    成立由人大、政协、监察局、公安、人社、卫生、物价等部门组成的慢性病、特殊病鉴定工作领导小组，领导小组办公室设在人社局。领导小组对鉴定工作进行全程巡视监督，设立监督举报电话：3893078、3891112，就鉴定工作的组织、服务、遵规守纪等情况广泛接受社会监督。

   （二）鉴定过程管理

    鉴定工作领导小组委托鉴定单位具体承担鉴定任务，鉴定单位提供必备的设备设施，与鉴定工作领导小组在鉴定前两日完成科室设置、鉴定设备和用品准备等相关工作。鉴定工作领导小组做好对鉴定医生的遴选，确定医疗专家。鉴定现场实行封闭式管理，申请人按指定时间进入现场，由鉴定工作人员核验身份，分组待鉴,引导员按分组名单引领患者进行鉴定和医学检查。血（尿）等化验结果样本，指派专人送给医疗专家。整个鉴定过程保持安静和良好秩序，非鉴定患者和保障工作人员不得进入鉴定现场。

   （三）鉴定违规处理

    因参保单位或申报人没有按规定填写《涉县城镇基本医疗保险慢性病、特殊病申请表》，或未提供申报材料导致无法进行鉴定和逾期不报而影响鉴定结果的，责任由参保单位和本人承担。申请人不按规定时间、地点参加鉴定的，视为自愿放弃鉴定，不再重新鉴定。申请人在鉴定过程中拒绝专项检查，弄虚作假、隐瞒真实情况或与鉴定工作人员串通致使鉴定结果失真的，均按鉴定不合格处理，且两年内不得申报慢性病、特殊病鉴定。鉴定工作人员因工作疏忽、徇私舞弊或与申请人合伙骗取慢性病、特殊病资格，或借机收受贿赂、索要好处的，一经查实，依法追究责任。

    七、有关要求

    1、思想高度重视。各参保单位和委托鉴定单位务必高度重视慢性病、特殊病鉴定工作，切实加强领导，周密组织，规范运作，确保鉴定工作顺利进行。各参保单位要及时通知本单位的患者，按照规定做好鉴定人的申报和相关准备工作。

    2、严格规范程序。鉴定人要严格遵守鉴定工作各项规定并按照鉴定方案参加鉴定。医疗专家要以高度负责的态度进行鉴定，遇有疑难问题应组织会诊，做到合格有理，淘汰有据。

    3、实行回避制度。凡与鉴定对象之间有夫妻关系、直系血亲关系、三代以内旁系血亲及近姻亲关系的组织鉴定的工作人员、医务人员或其他人员，必须回避。

                            二〇一六年三月一日

涉县城镇基本医疗保险慢性病鉴定标准

一、高血压病

标准：符合高血压病诊断标准，并符合下列条件之一的：

1、有心、脑、肾损害之一；

2、曾发生过高血压危象或高血压脑病并发症者。

二、再生障碍性贫血

标准：符合再生障碍性贫血诊断标准，并符合下列条件之一的：

1、经正规治疗1年以后，血色素仍在60g/L以下,血小板在30×10g/L以下，白细胞在2.0×10g/L以下；

2、合并广泛内脏出血；

3、合并颅内出血。

三、冠心病

标准：

心绞痛型冠心病

1、有典型心绞痛的症状；

2、心电图示：ST段在以R波为主的导联上压低≥0.2mV，或不伴T波平坦或倒置。变异性心绞痛可出现有关导联ST段抬高；

3、心电图负荷试验：心电图出现ST段水平或下斜型压低≥0.1mV持续0.08秒或运动诱发心绞痛;

4、动态心电图应为动态改变；

5、曾经冠状动脉造影证实一支以上狭窄在70%以上，或曾经行PTCA或CABG术者。

心肌梗塞型冠心病

1、有急性心肌梗塞的病史（附住院病历）；

2、遗留有心肌梗塞的心电图改变，或者放射性核素心肌灌注显象有陈旧性心梗的证据；

3、目前有心绞痛症状，或有心脏扩大、心功能不全、室壁瘤等。

以上三条均需符合。

心衰型冠心病

1、心脏增大：以左心室增大为主；

2、心力衰竭：大多先呈左心衰竭，然后继以右心衰竭；

3、心律失常：频发室性早搏，房颤、II度房室传导阻滞，病态窦房结综合征；

4、心电图可见冠状动脉供血不足的变化：ST段压低，T波低平或倒置，QT间期延长，QRS波群低电压等，或曾有心绞痛和心梗病史者；

5、排除可引起心腔扩大，心力衰竭和心律失常的其他器质性疾病。

1、2、3条中必须符合两条，4、5为必备项。

四、精神病

标准：符合精神分裂症、躁狂、抑郁症、癫痫、人格障碍、神经症行为障碍、其它器质性精神障碍诊断标准，正规治疗超过1年仍未治愈。

五、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾及神经并发症之一）

标准：有明确的系统性红斑狼疮病史资料，并具备下列条件之一：

1、心脏并发症须具备以下两项条件：（1）有近三个月内心功能不全和心功能三级的病史资料；（2）心脏X线或超声心动图或心电图检查明显异常。

2、肺并发症：有近三个月内肺部明显受累的X线检查证据。

3、肾脏并发症须具备以下三项条件：（1）有肾功能不全期病史资料；（2）有近三个月内血清肌酐＞178umol/L检验单；（3）有近三个月内尿素氮＞14.3mmol/L的检验单。

4、神经系统并发症：有近一年内并发精神病或CT检查受累证据。

六、慢性肺源性心脏病

标准：

1、有慢性支气管炎、肺气肿及其他肺性脑病或肺血管疾病史；

2、有慢性咳嗽、咳痰、气喘症状及肺气肿体征和右心功能不全的相关体征。

3、肺动脉高压、右心室增大的诊断根据

（1）体征：剑突下出现收缩期搏动、肺动脉瓣区第二音亢进，三尖瓣区心音较心尖部明显增强或出现收缩期杂音。

（2）胸部X线表现

①右肺下动脉干扩张，横径≥15mm，右肺下动脉横径与气管横径比值≥1.07,动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上。

②肺动脉段中段凸出或其高度≥3mm。

③中心肺动脉扩张和外围分支纤细，两者形成鲜明对比，呈“残根状”。

④肺动脉圆锥部显著凸出（右前斜位45°）或锥高≥7mm。

⑤右心室增大（结合不同体位判断）

具有上述①～④项中的一项为可疑，两项以上或具有第⑤项者可诊断。

（3）心电图诊断标准（具有以下两项条件即可诊断）

①额面平均电轴≥90°

②V1R/S≥1

③重度顺钟向转位V5R/S≤1

④avR R/S或R/Q≥1

⑤V1-3 QS、Qr、qr(需除外心肌梗塞)

⑥肺型P波

必需同时具有病史、症状、体征及X线、心电图改变才能鉴定为门诊慢性病。

七、肝硬化

标准：即为肝硬化失代偿期

1、肝功能损害征候群：肝病面容、黄疸、贫血、蜘蛛痣、肝掌及转氨酶增高、白球倒置、血象血小板减少、白细胞减少或正常。

2、门静脉高压症状：

（1）肝缩小及脾亢；

（2）侧枝循环的建立和开放；

（3）腹水。

3、肝触诊：肝脏缩小，质地坚硬，边缘较钝。

4、B超检查：可显示肝体积小，外形改变、肝回声增粗增强和脾肿大；门静脉高压症时可见门静脉、脾静脉直径增宽，有腹水时可发现液性暗区。

必需具备肝功能异常及B超提示或有腹水才能鉴定为门诊慢性病。

八、糖尿病

标准：

1、已确诊的糖尿病患者；

2、严重的糖尿病并发症：

（1）心血管：符合门诊重症冠心病标准者，下肢动脉硬化、有供血障碍者；

（2）脑血管：符合门诊重症急性脑血管病后遗症者；

（3）肾病：有明显的蛋白尿；

（4）眼：糖尿病视网膜病变（II级以上），白内障；

（5）神经：严重的周围神经病变，经肌电图或诱发电位证实者；

（6）下肢坏疽。

3、实验室检查证实有症状，空腹血糖≥7.0mmol/L两次，餐后2小时血糖≥11.1mmol/L两次。

已确诊糖尿病病人合并有严重并发症中任何一项者及I型糖尿病患者，可鉴定为门诊慢性病。

九、类风湿关节炎

标准：

1、晨僵持续至少1小时（每天），至少6周；

2、有三个或三个以上的关节肿胀，至少6周；

3、腕、掌指、近指关节肿胀至少6周；

4、对称性关节肿至少6周；

5、有皮下类风湿结节；

6、X线摄片改变：骨质侵蚀或肯定的骨质脱钙；

7、类风湿因子（1：80以上）阳性。

5、6、7条中至少必备一条，且另具备三条，可诊断为类风湿性关节炎。

十、脑血管病

标准：

1、有急性脑血管病病史：短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑栓塞、脑出血、蛛网膜下腔出血；

2、经颈部血管超声、CT、MRL等辅助检查证实；

3、三偏征：对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲、或单瘫，或交叉性感觉运动障碍或四肢瘫，或共济失调、行走不稳。具备其中之一或多项者；

4、血管性失明、失语；

5、球麻痹（吞咽困难，构音障碍）；

6、智能障碍甚至意识障碍。

第1、2条为必备条件，3-6条至少具备其一项。

十一、肾病综合症（仅限职工医保）

    标准：慢性肾脏疾病出现氮质血症，并引发持续高血压、中度以上贫血（血色素在9克以下），经治疗1年以上未愈者。

涉县城镇基本医疗保险特殊病鉴定标准

一、慢性肾衰透析病人：符合各种慢性肾病诊断，并伴有下列条件之一者。

1、尿素氮大于28mmol/L或肌酐大于727mmol/L；

2、尿素氮或肌酐大于正常参考值，伴消化道症状特别明显者；

3、严重酸中毒或高钾血症；

4、有一年以上透析记录或近期病历诊断者。（仅限居民医保）

二、肾移植、肝移植：有双肾或肝功能衰竭诊断及病史，并有肾或肝移植治疗证明，需终生抗排斥治疗者。

三、恶性肿瘤：有明确的恶性肿瘤诊断，并符合下列条件之一者。

1、病程不超过半年者；

2、有近期复发诊断依据者；

3、有诊断证明特殊病例需终生放、化疗者。

四、血友病

标准：血液中缺乏凝血因子而导致的严重凝血功能障碍。

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