医疗保险的规模与结构
美国政府的医疗保险是一种特指的社会保险制度。它起始于1965年﹐是为了向65岁以上的老年人提供医疗保险。1990年﹐美国政府医疗保险的支出额达 981亿美元﹐占联邦财政总支出的7.8%。1995年政府医疗保险支出额达到1598亿美元﹐占联邦财政总支出的10.5%﹐它是仅次于社会保障项目的 第二大政府财政支出项目。医疗保险几乎包括了65岁以上的全部人口。1993年参加者达3200万人。医疗保险项目由联邦政府负责管理﹐各州间政策统一。不同于医疗补贴需要进行生计检验﹐医疗保险无需测定参与者的收入情况。医疗保险大约包括了老年人住院治疗医疗费用的90%。与此相比﹐医疗补贴大约包括了低收入者住院治疗费用的80%﹐不足部份通过医院对私人投保者提高收费来解决。因此﹐平均起来﹐私人投保的医疗费价格要高出近30%。
美国医疗保险福利金
A 部份为“住院医疗保险"(HI)﹐1993年的支出额为900亿美元。参加A部份保险是强制性的﹐它允许参与者每年享受90天的住院治疗和100天的技术护理。如果两者都在同一年发生﹐病人则要承担少量费用。
B 部份为"补充性医疗保险"(SMI)﹐用于支付院外医生诊费﹐医生指定的药品和其它院外医疗服务等方面的费用。与强制性的住院医疗保险不同﹐补充性医疗保险是自愿性的。参加补充性医疗保险者每月需要支付一定的保险费﹐目前为每月每人40美元。实际上﹐几乎所有(99%)的老年人都参加了补充性医疗保险。
在美国的老年人全部医疗保健支出中﹐医疗保险(Medicare)﹐包括住院医疗保险(HI)和补充性医疗保险(SMI)﹐二者合计约占44%。医疗补贴(Medicaid)约占12%﹐个人自负和私人保险公司支付合占约44%。
医疗保险的筹资
医疗保险中的A部份(HI)通过对在职人员征收医疗保险工薪税(与社会保障工薪税合称为社会保险工薪税)来筹集资金﹐由雇主和雇员分别交纳工资收入的 1.45%﹐合起来为2.9%。医疗保险工薪税的税基包括全部工薪收入﹐没有上限。医疗保险工薪税收入存入“专款专用的"医疗保险(HI)信托基金﹐用于 支付保险金或叫医疗保险福利金。医疗保险的A部份(HI)实行的是"现收现付"制度.与医疗保险的A部份(HI)不同﹐医疗保险中的B部份“补充性医疗保 险"(SMI)不依赖于工薪税收入﹐而是一般性财政收入和自愿投保者每月交纳的保险费。目前﹐75%来源于一般性财政收入﹐25%来源于保险费。可见﹐这部份的财政补贴负担较重﹐同时也表明财政转移支付成份较大。
私人医疗保险
美国私人保险的一大特点是雇主为雇员支付保险金(Employer-Provided Insurance)﹐这种情况约占90%。这是二战期间政府实行工资和价格管制的一种意外结果。由于医疗保险保健属于非工资福利﹐当时不受政府管制﹐雇主便用它来吸引工人。当然﹐这种情况也有美国所得税税法中某些条款上的原因。
保险金支付办法的演变:
80年代以前﹐多数私人保险公司支付保险金的办法都是实报实销 (Cost-Based Reimbursement)﹐但是这种机制不利于鼓励人们节约﹐因为患者医疗费用越高﹐医疗单位收益越好。面临急剧高涨的医疗费用﹐保险公司投保者便设法改用其它办法﹐其中最主要的便是“按人收费"(Capitation-Based Reimbursement)方法。按这种方法﹐医疗单位每年按人收取一定的医疗费用。"医疗保障组织"(HMOS)是一个规模较大的医疗保险组织 ﹐1982年其会员达1080万人﹐1992年达到4140万人﹐就以这种方法为主。但是﹐这种方法也有弊端﹐主要是选择性较差。
社会医疗保险
医疗保险方面﹐政府可起重大作用。政府这方面建立了三类主要医疗保险项目﹕医疗保险(Medicare)﹐医疗补贴(Medicaid)和通过联邦所得税税 制对私人保险的隐含补贴。政府医疗补贴(Medicaid)项目﹐在很大程度上带有财政转移支付的功能。医疗补贴项目与医疗保险项目的区别是﹐前者是为贫困者而设﹐后者是为老年人而设﹐二者之间没有直接联系。政府介入老年人医疗保险市场是有充份理由的。由于种种原因﹐私人保险公司自身不可能胜任规模如此庞大﹐涉及面如此广的医疗保险。医疗保险中隐含的政府补贴按照联邦税法﹐个人的工资收入需要同时交纳社会保险工薪税和个人所得税。由雇主交纳的医疗保险费不必交税。自我雇用的私人业主﹐医疗保险费用的25%是免税的。据估算﹐税基中不包括雇员的医疗保险收益﹐大约使美国财政部每年失去560亿美元的税收。
卫生保健的社会负担
美国的医疗保健支出(包括所有有关项目以及公共支出﹐雇主支出和个人支出) 与GDP 的比例﹐在60年代约为5%﹐70年代约为8%﹐80年代约为10%﹐95年已超过15%。全部卫生保健支出中﹐政府支付的公共负担部份接近二分之一。近 30年来﹐美国医疗保健费用的急剧上升主要有三个原因﹕一是人口的老龄化﹔二是医疗服务(包括检查﹐治疗﹐护理)的复杂化﹔三是与医疗保健有关的价格上升幅度高于一般的通货膨胀率。在1992 年﹐美国近2.6亿人口中﹐有1.78亿人参加了私人医疗保险﹐有0.63亿人享受到了公共医疗保险(包括医疗补贴和医疗保险等项目)的受益﹐当然也有人 同时参加了私人和公共卫生保险。但仍有0.39亿人没有参加任何卫生保险﹐这部份人口约占总人口的16%。而在1980年﹐未参加医疗保险的人口只占总人 口的12.5%﹐这已成为一种严重的社会问题。1990年﹐全美国医院接收急诊病人却无法收费这一项的费用价值就达100亿美元。
低收入医疗保险
目前政府对于低收入医疗保险的基本要求为，要有居住地址证明、合法身份及收入证明等，而合法身份所指的并不一定是要美国公民，但是所持的C8、C9及A5的身分不能过期，持有这些身份的人如果临时没工作、无身份也不能续期，且必须是居住在的居民。
持有学生签证(F1)与工作签证(H1)者是不符合办理的资格，而收入方面，则是以人口数来算，单身的人不管正职或兼职月收入都不足＄776，就可申请政府 的低收入医疗保险﹔如果夫妻俩月收入不及＄1041，也可列入政府的低收入中。一般保险公司只是帮政府过滤申请人的身份符不符合资格，但是决定权还是在于政府本身。
低收入医疗保险种类
目前政府低收入医疗保险分为儿童(Child Health Plus)及家庭(Family health Plus)两种。就儿童来说，以0～19岁但不超过19岁，这一方面政府把关较松，如果父母临时失业等，政府无论如何都会替小孩投保的，但如果父母的收入突然增多，超过标准则需收一点点的月费﹔家庭保费，则是指19～65岁的成人，只要收入不超过政府规定单身的＄776或夫妻俩人的＄1041，都可以获得 低收入的医疗保险。
其次，如果以一家六口收入为例，一对夫妻及四个小孩，夫妻俩的收入低于＄3488，政府最多只能收三个小孩的保费，也就是家长只能为三个小孩的购买低收入保险，即使是生七﹑八个小孩的家庭，政府还是只收三个小孩的保费。以一家六口来算，月收入为＄5253的家庭，每名子女每月需付＄110左右，这是对于一些收入没那么高的家庭，政府以夫妻收入的高低来做为部分补助的标准，所有政府收入表的标准，都是夫妻俩人收入加起来的税前收入。
低收入保险都是以人口数来计算的，超过低收入标准的则要自己买保险，纯低收入的甚至连挂号费都不用自行担负。如果子女年龄在21岁以上﹐就不能算入人口数了，要独立核算﹐且需自己负担保费。
低收入保险服务
一般来说，政府对低收入的医疗保险标准是一样的，只是所授权的保险机构不同而已，通常只要是适合你的就是好公司，如有些人想放在牙科多一点，但很多保险公司并没有包含牙科。有些低收入保险计划就有包含牙科，举凡洗牙、补牙及拔牙，公司都有指定的医生。
有的低收入的医疗保险系统里的医生，保险人可以自己指定，不满意时可以随时更换。内科﹑妇科﹐都有较多的选择，不用转诊。以牙科为例﹐可以选在不同的地区，最主要是一张卡可以用到底，只要主治医师的转诊单即可，很是方便。年度性的身体检查，看病时门诊也不需挂号费，小孩疫苗接种也是免费，住院及处方签都是免费的，也有视力保健的服务，每2年可以免费配一副眼镜。
很多在美国各州工作的华人，如果临时发生意外等紧急的状况，可以在事件发生后48小时内与保险公司回报。
通常，只要是医疗的部分都可以保的，只要是健康需要的保险公司都会保的，如矫正牙齿通常是不包含的，但如果医生帮你申请，证明是会影响健康或日后吃东西、牙齿咬合等问题，都是可以申请保险的。但不包括美容﹑矫形部分。
业务代表与客户的关系
美国的医疗保险费用很高，都是雇主提供，自己买保费则是非常的吃力。除此，还需有正式身份才可以保险，非法移民是拿不到的，而且每年政府不一定有给低收入的预算，如一些不稳定的因素，可能钱不够，就没有预算；一般的医疗保险只是项目不同，目的却是一样的，当保险人进医院看病等，医疗保险可以帮你负担花费，由第三者也就是保险公司帮你承担风险，而低收入有合法居留权的，可由政府部门提供这个保险。
每一个医疗保险公司给的底薪都差不多，而做这一行是不会给奖金的，因为有奖金制度的话，每个业务代表会有拼业绩的压力，恶性循环下，服务质量就会受影响，所以尽量是以服务小区为主，不做恶性的竞争。有一些不良的医疗保险公司，也会破坏一般人对优良医疗保险公司的印象，因为一般人可能会认为所有的医疗保险公司的质量都是一样的。而有些医疗保险公司跟保险人讲解的不够仔细，许多保险人拿到保险卡却不知如何使用。
投保人有权利跟保险公司或政府部门投诉，一般正常申请的时间是2个半月到3个月左右，如被退件的话则会多花一倍的时间。
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