作者：《中国医疗保险》杂志社社长 郝春彭根据中国医疗保险研究会第二届四次会长工作会代表发言整理
新医改以来实施了一系列改革措施，政府持续加大投入，医疗保障范围不断扩大，保障水平逐步提高，基金支付总量持续增加，但供给总量不足与结构性失衡问题日益严重；医药费用上涨幅度没有得到有效遏制，“看病难、看病贵”问题缓解不明显，大幅抵消了医疗保险制度的保障绩效。总体来说，三医联而不动导致改革效果不佳。因此，必须要明确三医改革的内在关系，找准三项改革不能有机联动的根本原因，深入研讨医药服务供给机制问题，才能真正发挥医疗保险的基础性作用，推动医药卫生体制深化改革。
阻碍医疗保险发挥基础性作用的根本原因1城乡制度分设，影响医疗保障制度基本面根据社会保险法，新型农村合作医疗属于医疗保险范畴。在整合城乡医保经办管理体制方面应当贯彻落实十八届四中全会精神，坚持依法治国、依法行政的基本原则，将整合后的城乡居民医保归并到主管医疗保险的人社部门统一管理，促进城乡医保一体化。2016年1月国务院下发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号），推进城乡居民基本医疗保险的整合。 在文件出台前后几年间，天津、山东、浙江、广东、重庆、青海、宁夏、新疆生产建设兵团、上海、北京、河北、湖北、内蒙古、江西、湖南、新疆、山西等17个省级地区明确划归人社部门统一管理。陕西省试点方案将城镇居民医保与新农合整合划归卫生部门统一管理,福建省今年7月成立医疗保障管理委员会负责管理整合后的城乡居民医保，挂靠省财政部门统一管理，相对独立运作。此外仍有12个省级地区至今尚未出台整合方案，其中一些地区在整合后划归哪个部门管理方面仍存在着争议，有些地区还在犹豫和观望。 尽管由人社部门统一管理城乡居民医保已成为主流，但人为干扰使城乡统筹推进艰难，意味着理顺管理体制整合的路还很曲折。目前医疗保障职能分散、资源利用效率低下，导致医疗保险的基础性作用仍然难以发挥。
2公立医院改革滞后，医疗服务资源配置不合理我国的医疗服务体系是建立在计划经济基础上，有将近2万所公立医院和200多万医生。公立医院改革作为医改的核心问题，近年来一直没有破题。一是公立医院管办不分的管理体制仍未得到改变。卫生局长依然是总院长，而不是监管者。二是以药养医死结仍然未能解决。药品价格空间越大，销量越大；药品回款周期长，已成为医院一种隐性返利；回扣现象普遍存在，导致过度用药、滥用药现象严重。三是医生薪酬体系无法适应社会经济发展需要。医生执业责任大、风险多，但在事业编制薪酬体系下无法建立合理的报酬机制，反而形成了目前医生合法收入水平低、灰色收入高的畸形结果。四是医生管理体制无法适应人才广泛流动趋势。医院仍没有真正意义上的用人自主权，医生还是医院人，难以成为社会人。五是编制管理导致医疗人才流失严重。根据国家卫生和计生统计年鉴，1998至2007年共新增医学专业高校毕业生147万，同期新增医生仅20万；2008至2014年共新增医学专业高校毕业生348万，同期新增医生仅69万。 公立医院改革的滞后带来医疗资源配置总量不足与结构性失衡问题。一是医疗资源和服务持续向大医院聚集，倒“金字塔”结构不仅长期存在，而且还在加剧。二是多元办医的格局难以形成，公立医院垄断地位不仅没有被打破，近几年扩张反而加剧了垄断，虹吸了大量医疗人才和患者，严重挤压社会医疗机构发展空间，导致多元办医格局难以形成。
3分级诊疗制度设计理念不清目前大医院的专科服务模式难以应对疾病谱转换和人口老龄化的要求，必须建立具有相当服务能力的基层医疗机构，形成合理的分级诊疗布局。但在利益驱动下，大型公立医院包揽普通门诊、大病住院、体检筛查、药品销售。直接后果是基层医疗机构吃不饱、吃不好，失去临床实践锻炼机会，难以承担基层首诊、双向转诊任务。 目前在设计分级诊疗制度上存在着理念上的重大误区：一是只注重安排各级医疗机构的职能分工，但不考虑从制度上解决对医生自主执业管制。二是强调通过行政命令规定医生必须去基层，而不是市场化机制探索医生去社区的动力。三是基层医疗机构和大医院之间仍存在行政等级的差异，由此带来行政资源获取、医生晋升空间、医生收入水平上的巨大差异，造成基层医疗机构与大医院之间的差距越来越大。 此外，全科医生仍然是稀缺资源，近年来培养的全科医生大多到大型综合医院或专科医院当专科医生。
4基于行政管制下的医药服务价格扭曲通常来说，在市场经济条件下，市场应该在资源配置中起决定性作用。由于药品和医疗服务市场的特殊性，存在市场主体定位模糊、公立医院的公益性与合法利益主体矛盾、医患双方供求关系复杂、医生权力与要素市场定价冲突、信息不对称、诱导需求、过度医疗、医患保三角关系容易形成医患合谋等问题，药品、检查、器械、耗材成为医疗机构和医生主要的谋利方式。一方面原因是当前生产要素市场发展滞后、商业秩序不规范，存在广泛的以不正当手段谋利情况；另一方面是市场规则不统一、市场竞争不充分，政府直接干预的措施导致“劣币驱逐良币”现象；最重要的是当前医疗技术和服务仍处于供给总量不足、渠道单一，但需求庞大的局面，医疗服务和医药产品价格双重扭曲。
推进医药卫生体制改革的主要思路1推进城乡统筹，发挥全民医保在医改中的基础性作用必须推进城乡统筹，建立由人社部门管理的全民医保体系，医保才能在“三医联动”中发挥基础性引领作用，真正发挥社会共济、风险分担、二次分配、集中购买、引导资源配置等功能，为政府对医疗服务市场进行宏观调控和必要的行政管理与监督奠定基础。 其基础性作用具体包括：一是深化医保支付方式改革。全面实行医保付费总额预算管理，建立复合式医保付费方式，在控制医疗费用快速增长的同时提高资金使用效率。二是建立完善医保经办机构与医疗机构和药品供应商的谈判机制和监督制约机制，形成“三医联动”的新格局。三是积极探索建立科学合理的医疗服务价格形成机制、医保药品价格谈判机制。四是全面推行运用医疗服务监控系统，强化医疗服务协议管理。五是大力加强城乡医疗保险管理服务体系建设，特别是要加大基层经办服务平台的支持和投入，加快推进县（区）及以下医疗保险管理服务信息系统建设，不断提升经办管理服务水平。
2坚持问题导向，解决医疗服务供应体系的体制机制性缺陷目前各类“模式”都没有触及医疗供应体系体制机制问题。坚定协调推进医疗、医药、医保三改并举，关键是医疗服务供应体系要发挥市场机制的作用，公益性不等于公立性。医疗服务体系应该是一个多元化的体系，既有公立，也有民营；既有独资，也有合资，不能只走国有办医一条道。 一是要推进公立医院改革，坚定不移推进政事分开、管办分开、医药分开、营利与非营利分开，关键是政事、管办先分开。二是要坚定不移坚持保基本、强基层、建机制的医改方针，建立多元化的医疗服务供应体系。三是要建立起体现医疗行业特点并符合市场规律的引导医疗人员下沉的用人制度和薪酬制度。一方面要能促进医生自由流动、自由执业，另一方面可以使医生既合法获得与其专业知识要求水平高、执业风险大的特征相符的收入，医生内部也能根据技术水平、工作量、市场口碑形成公开透明的收入差距。
3找准要害问题，理清公立医院改革与建立分级诊疗制度的关系建立分级治疗，提供有价值签约服务，是引导有序医疗秩序的必经之路，是改善疾病管理效果的有效途径，是控制医疗费用增长的重要手段。前提条件是做好公立医院改革，改善医疗服务供应体系。首先我们必须要认识到，分级诊疗是解决患者的选择行为而不是医疗机构的选择行为，是自下而上的市场化机制探索而不是自上而下的行政化规定，是全科转专科而不是下级转上级。其次，家庭医生签约必须要解决两个基本问题：一是参保人员为什么要签，二是家庭医生为什么要做。在此基础上才能研究如何构建有序有效的医疗卫生服务体系，如何做到防治结合、分级诊疗与健康管理。最后，必须要做到能力机制创新、服务模式创新、激励机制创新，大力发展社区卫生服务能力，提供更加专业化的全科团队服务，做到以家庭医生、医生工作室为核心的服务模式转变与优化，同时与大医院建立协同服务与信息化支撑工作平台，争取医保签约服务，逐步达到足够有效的激励水平。
4提升治理能力，探索建立医疗保障与医疗机构间的公共契约关系治理是通行于规制空隙之间的那些制度安排，是当两个或更多规制出现重叠、冲突时，或者在相互竞争的利益之间需要调解时才发挥作用的原则、规范、规则和决策程序。其本质在于不依靠政府的权威和制裁，所要创造的结构和秩序不能从外部强加，发挥作用要依靠互相发生影响的行为者的互动，强调主体的多元化，重视主体间的互动性和协同性，而不同于管理是强调上级对下级的控制和采取强制或惩罚的手段。 在我国现实医疗服务市场中，因为原有的医疗保险事务管理方式已经不能适应社会治理需要，医疗服务供需双方谈判地位不平等，缺乏真正意义上的协同和契约关系，制约了医疗保险保障绩效。为提高治理能力，提升保障绩效，我们需要逐步建立符合中国国情的医保公共契约关系：一是由单向的管理与被管理关系向多方协同治理转变，实现最大公约数和多方共赢；二是改革“名为契约、实为行政强制”的机制，实现真正的契约关系；三是引导利益攸关方正确的行为取向，主动自愿地参与谈判并承担各方责任。 为此，必须要逐步推进以下改革：一是继续坚持社会医疗保险“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针，将保基本作为构建医保公共契约关系的起点。二是将附属于行政的医疗保险经办机构和医疗机构剥离出来成为具有充分自主权的独立法人主体。政府仍然是政策的制定者和监督者；医保经办机构逐步去行政化，走向法人化，适度引进商业保险机构参与经办作为补充；公立医疗机构明确出资人与经营者的责、权、利，引入社会医院、个人诊所等，参与提供医疗服务。医保经办机构与医疗机构公开、平等进行协商与谈判，共同决定双方的互动方式和契约内容。三是明确政府在公共契约关系中的角色定位，加强对公共契约关系形成的引导和监督。政府不再是社会医疗保险管理的总代表和唯一责任承担者，而主要成为科学合理的医疗保险政策的制定者，成为公共契约关系形成的引导者和监督者。四是将参保人、医疗保险经办机构与医疗服务机构的身份转换为构建公共契约关系，广泛借鉴市场运作机制，吸纳更多的医疗保险利益攸关方参与谈判和博弈，做到多元协商，一致行动，共同契约，共同担责。
5遵循市场规律，建立科学有效的药品和医疗服务价格形成机制尽管药品和医疗服务存在一定的特殊性，但需要明确的是：市场在药品和医疗服务资源配置中同样起决定性作用。努力营造一个成熟的、公平竞争的医疗服务市场，使市场定价引导医疗服务资源合理、有效地配置。为此，必须要转变政府与市场的关系，转变经济发展方式，转变政府职能，找准痛点，因病施治：一是改革医疗服务供应体系。推进公立医院管办分开，培育公立医院法人治理结构；明确公立医院在医疗服务市场中的主体地位；推进医疗服务人员进入要素市场。二是限制政府对医药服务定价权限，规范市场定价秩序，发挥市场机制，政府补充调节。三是推进医疗保险机构在价格形成机制中发挥主导作用。推进支付制度改革，科学确定支付标准；完善谈判机制，发挥市场主导作用；加快信息平台建设，做到信息充分公开；引入社会治理方式，发挥社会中介作用。详见《中国医疗保险》2016年第9期
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