关于组织办理《淮南市城镇职工基本医疗保险大特病门诊医疗证》鉴定工作的通知 各单位:按照淮南市职工基本医疗保险管理规定，现将2016年下半年淮南市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种（大特病）医疗鉴定工作通知如下:一、办理程序1.内部申报：①申请鉴定的职工本人填写《淮南市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种申请表》（附件一），并提供就诊出院记录复印件（出院小结需要加盖医院医务科章）一份。②上述材料交所在单位劳资社保管理部门，退休人员交公司退休办或就近交原单位，公司职能部室交本部室集中或直接交至公司企务中心社保服务医保窗口（新集大厦一楼西侧）。③职工所在单位负责对提交材料初审，审核是否为本单位正常参保或退休职工，提供材料是否完备并符合要求，审核无误的编制《淮南市城镇职工医疗特殊病种鉴定花名册》两份（附件三），申请表及花名册签字签章后，以书面和电子版形式提交公司企务中心社保服务医保业务（新集大厦一楼西侧）。④材料提交截止时间：2016年10月10日前2.根据市人社局安排，公司社保服务中心提前公告通知符合申请鉴定条件人员参加鉴定时间、地点及相关事宜，各单位通知申请人按要求参加鉴定。参加鉴定时应携带材料：①身份证（原件及复印件一份）；②住院病历复印件一份(盖医院医务科章)；③两寸彩色近期免冠照片一张；④鉴定费20元(鉴定合格的到定点医院报销)。3.市人社局对鉴定结论进行审核，确认后发放《淮南市城镇职工基本医疗保险大特病门诊医疗证》，由公司社保服务中心统一领取，所在单位发放到个人。二、市城镇职工医保门诊规定病种范围1.恶性肿瘤； 2.器官移植术后抗排异治疗；3.肾衰竭门诊透析治疗；4.冠心病（有心肌梗塞病史的）；5.高血压（Ⅲ期）；6.糖尿病（有并发症之一）；7.精神疾病恢复期；8.系统性红斑狼疮；9.再生障碍性贫血；10.肝硬化；11.重症肌无力；12.帕金森综合症；13.肺心病（含慢性支气管炎伴肺气肿、支气管哮喘）；14.脑血管病（脑出血、脑梗塞、脑血管畸形）；15.血友病；16.风湿性关节炎；17.慢性盆腔炎；18.慢性前列腺炎类；19.慢性肾功能不全。三、待遇标准(一)参保职工患有门诊规定病种在门诊治疗的，一个参保年度内视同一次住院。不分医院等级本人先自付500元起付标准后（精神病未设起付标准），在符合规定的报销范围内，每个病种的医疗费按85%比例报销，最高可报销到每个病种规定的数额，一人最多为两个病种，分别审核，按年度同步结算报销。(二)门诊规定病种按不同病种，实行不同的限额补助管理。一个参保年度内统筹基金最高补助限额标准分别为：1.肾功能衰竭门诊透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤为21万元（住院与门诊规定病种的医疗费合并计算）；2.肝硬化、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、帕金森综合症、血友病为4000元；3.冠心病、糖尿病、高血压、肺心病、脑血管病为3500元；4.精神病、重症肌无力、类风性关节炎、慢性前列腺炎、慢性盆腔炎为3000元；以上待遇标准随淮南市城镇职工基本医疗保险政策调整。四、注意事项1.门诊规定病种治疗实行定点医院就诊制度，持证参保职工只能在自己选定的一所医院进行治疗，在一个参保年度内不得变更。2.市人社局每年5月和10月组织鉴定两次，其中，恶性肿瘤、器官移植后抗排异、肾衰竭透析门诊治疗三种大病申报时间为每月上旬，申报流程和鉴定所需材料同上，每季度鉴定、发证一次。上述三种大病申报时，职工本人也可直接将申报材料提交淮南市人社局医保科（市人社局四楼西侧—淮河大道朝阳美食城对面华声苑小区内）。3.职工在本人所选择的定点医院进行门诊治疗，其门诊治疗费按规定与定点医院结算。4.《淮南市城镇职工基本医疗保险大特病门诊医疗证》仅限本人使用，如有遗失，应及时办理挂失和补办手续。五、相关要求1.各单位要及时宣传通知到每位职工与退休人员，按要求组织办理相关事宜，保障公司及职工的合法权益。2.原已鉴定合格且领取《淮南市城镇职工基本医疗保险大特病门诊医疗证》有两个病种的参保人员不再重新鉴定；原已鉴定合格且只有一个规定病种，现又新增或变更病种的，可按程序申请新增一个病种鉴定。六、联系方式社保服务中心联系电话：8666832联 系 人：刘梅公司退休办联系电话：8666816有关政策信息也可通过以下方式获取：淮南市人社局网站：http://www.hnhrss.gov.cn/淮南人社微信公众号：“淮南人社”或“ huainanrenshe ”附件1：淮南市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种医疗证申请表附件2：淮南市定点医疗机构名单附件3：淮南市城镇职工医疗特殊病种鉴定花名册温馨提示：淮南市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种（即大特病）医疗鉴定，是为了充分发挥基本医疗保险作用，解决患有长期慢性疾病以及需长期用药的参保人员基本医疗需求，减轻其医疗费用负担，对一些规定的不需要住院且医疗费用较高的患大病和慢性病的人员在门诊进行诊疗的方式。经鉴定符合门诊规定病种诊疗条件的人员，其门诊用药费用按住院费用报销办法，可以由统筹基金和个人账户按比例分别负担。就是说，经鉴定符合门诊规定病种的患者虽然没有住院治疗，但可以持证在指定医疗机构治疗规定的疾病，产生的医疗费用可以按照住院治疗方式对待。该规定是社会保险对规定疾病患者的一种特殊对待和政策，用以提高部分慢性病患者的医疗保障和医疗资源利用效率。这一规定与职工因病或非因工劳动能力等级鉴定、职工医疗期（病假）管理等劳动管理相关规定没有直接关系。
二〇一六年九月六日
