日前，国家人社部新闻发言人李忠在接受记者采访时表示，医疗保险药品目录调整是今年的重点工作。近来，与医保目录相关的各类会议密集召开，医疗保险药品目录调整工作紧锣密鼓地开展。媒体报道，2015版《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》（以下简称《国家医保药品目录》）遴选工作已经于7月底启动。对此，医药公信网专门进行梳理，带您完整了解国家基本医疗保险和工伤保险药品目录的前世今生。

2015版《国家医保药品目录》由谁筛选？

在今年7月22日人社部第二季度新闻发布会上李忠表示，《国家医保药品目录》调整不是行政决定的过程，是由专家来决定这个目录具体该如何调整，人社部将坚持专家评审机制，坚持公开公平公正的原则，在工作方案制定时会广泛听取社会各界意见，从而保证药品目录调整过程更加公平、公正，更好地保障参保人员权益，更好地保证医保基金安全。

据媒体报道，2015版医保目录的筛选工作与以往有所不同，这次的遴选专家分为“综合专家组”和“专业专家组”。对于两者分工上，综合专家组主要负责大范围的筛选，确定2009版医保目录中哪些品种该剔除医保目录，进行划定；对于哪些品种应该进入新的医保目录，也要进行划定。总体来说，综合专家组的功能是确定医保目录范围和划定方向，但不掌握产品是否进入目录的生死大权。而专业专家组的功能是通过投票决定被综合专家组剔除产品或者新加产品进行精准投票，确定剔除产品和新增产品在医保目录中的合理性。

2015版《国家医保药品目录》谁进谁出？

对于2015版医保目录的筛选范围，除经常所说的“安全、有效、经济”外，媒体披露此次筛选还会考虑是否具备以下三个条件：

第一，已经进入省级医保目录有15个以上省份的，自动进入遴选目录；

第二，已经被收载入各类循证医学指南、临床治疗指南的产品被纳入遴选目录；

第三，性价比是否具备优势（包括多竞品品种、国产自有自主知识产权的、上市时间较长临床认可的）。

OTC产品是否应该纳入医保目录，一直以来备受争议。2015版医保目录同样遇到这个问题，有专家建议新版医保目录应该像欧洲一些国家一样，OTC产品应该从医保目录中剔除出来。但是也有一些专家认为，很多OTC产品属于双跨品种，不应该被剔除出医保目录。所以，从目前得到的消息来看，2015版医保目录不会剔除OTC产品，但也不会增补新的OTC产品进入医保目录。

“辅助用药”在2015版医保药品目录中将会出局。其实，这两年很多地方已经开始出台限制“辅助用药”的目录，但是由于“辅助用药”这一术语争议较大，所以此次医保目录修订，人社部将不会具体涉及“辅助用药”这一概念，但是将会以“疗效不确切”的名义，剔除一批现在市面上大家颇为认同的“辅助用药”。在操作上，人社部将通过专业专家组做具体的甄别。而从企业的角度来说，自身是不是“辅助用药”，必须提供具有循证医学的数据印证有效性。

2015版，国产创新药将成大赢家

哪些药品会增补进新版目录呢？2015版医保目录的要求是遴选一批国产、具有自主知识产权、临床使用时间较长、临床广泛认可其疗效的产品，将会成为此次考虑进入医保目录的重点增选对象。

其实，对创新药进入医保目录，行业早已达成共识。无论是国家层面的“十三五”规划，还是国务院发布的《关于促进医药健康产业发展的指导意见》，抑或是发改委发布的《关于促进医药产业健康发展的指导意见重点工作部门分工方案》，都明确提出，根据医保基金承受能力，及时将符合条件、价格合理、具有自主知识产权的药品按规定纳入医保支付范围。

所以，此次医保药品目录修订，创新药将成为最大的赢家。不过，至于创新药进入医保目录之后报销比例有多高，目前还没有考虑。但可以肯定是的，接下来创新药将不会被局限于地方医保目录，一个个得去增补才能实现市场放量。

另外值得一提的是，2016年5月药价谈判结果出来后，其与医保部门衔接成为最受关注的问题。虽然截止目前也未能实现在全国所有省份落地，但新版医保目录的调整将会配合国家药价谈判推进，国家谈判药品有可能被优先纳入医保目录中。

以下为医保目录知识

什么是《国家医保药品目录》？

《国家医保药品目录》由国家人社部门负责编制，以保障参保人员基本用药需求和适应医药科技进步的客观需要。《国家医保药品目录》原则上出自《国家基本药物目录》中，每2年更新一次。此目录分甲、乙两类，是参保人员报销药费的主要依据。

近年来，为了适应临床医药科技发展和更好地保障参保人的待遇，人社部门分别在2000年、2004年、2007年、2009年对药品目录进行过调整。现行《国家医保药品目录》是2009年制定的，原来叫基本医疗保险药品目录，后来扩展为国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险的药品目录，共收载了2196个品种。

制定《国家医保药品目录》的主要程序有哪些？

为了保证制定国家医保药品目录工作的公开、公正、公平，根据《关于印发城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕15号）规定的原则和组织领导办法，以及国家基本医疗保险药品目录领导小组通过的工作方案，制定国家药品目录的主要程序为：

第一，根据《国家基本药物》、全国公费医疗报销范围，参考省（区、市）公费医疗报销药品目录，确定药品目录的备选药品名单，不需要药品生产经营企业申报。

第二，药品备选名单交专家咨询小组，确定药品的分类，保证药品目录分类的科学性。咨询专家只对备选药品进行分类，不对备选药品的品种进行调整。

第三，药品备选名单，按照药品类别分别交各专业类别的遴选专家投票。遴选专家从经省级人社部门推荐的专家中随机抽取产生，这些专家中既有来自大医院的著名专家，也有来自基层医疗机构的专家。每类药品都要各省和各层次的专家参与投票。

第四，根据专家投票的统计结果，形成药品目录初稿，交专家咨询小组进行论证和领导小组评审后，由人社部门发布。

国家医保目录是否需要企业申报？

制定《国家医保药品目录》不需要企业申报。根据人社部门的职责，相关部门在制定药品目录时，不再对药品进行检验，也不得向企业收取任何费用。之所以这样规定是因为：

一是公费医疗用药报销范围、国家基本药物等为确定基本医疗保险药品目录的遴选范围奠定了基础；

二是为了保证制定药品目录工作的公平公正，不加重企业的负担；

三是各部门职能清楚，对已经过国家有关部门检验的上市药品，无需人社部门重复检验。

据了解，2015版医保药品目录遴选不是由企业申请报送，而是根据CFDA和医卫部门的数据生成。

遴选专家小组如何产生？主要任务是什么？

国家医保药品目录遴选专家小组由专业技术水平较高的临床医学和药学专家组成，并分为西药和中成药两部分，分别负责西药和中成药的投票遴选。药品遴选专家名单由各省、自治区和直辖市人社部门按照药品分类进行推荐，各省的专家名单汇总后建立专家档案，当医保目录进入专家组投票环节时，会随机抽样组成2000余人的专业专家组。在药品分类的主要类别下，每省均有数名来自不同层次医疗机构的专家参加投票。采用在全国范围广泛选择专家投票，对药品目录的药品进行遴选的办法，主要目的是为了使药品目录符合大多数地区职工的基本医疗需求，保证药品目录的公正性。

地方医保药品目录有何不同？

各省在《国家医保药品目录》的基础上，可依各地情况进行调整，但目录制定部门已作出明确要求，各省、自治区、直辖市对《国家医保药品目录》甲类药品不得调整，乙类药品调入与调出的数量总和控制在《国家医保药品目录》乙类药品总数的15％以内。

各省（自治区、直辖市）调整乙类药品时，不得要求企业申报，不得以任何名目向企业收取费用。对国家基本药物和仅限工伤保险的品种，不得将其从目录中调出。对《国家医保药品目录》规定的药品限定支付范围，可以进行调整但不得取消。对药品名称不得使用或标注商品名。

来源：医药公信网参考2016年人社部新闻发布会资料、《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》、E药脸谱网等相关信息综合整理