05.附加综合医疗保险（下）
11问题11
问
哪些是急诊情况？急诊是指病历上记载以下病情的首次就医：1、 高热（成人38.5度，小儿39度以上）；2、 急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；3、 急性过敏性疾病；4、 各种原因的休克、昏迷；癫痫发作；5、 严重喘息、呼吸困难；6、 急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常；7、 高血压危象、高血压脑病、脑血管意外；8、 各种原因所致急性出血；9、 急性泌尿道出血、尿闭、肾绞痛；10、 各种急性中毒（如食物或者药物中毒）；11、 脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或者其他严重外伤；12、 各种有毒动物、昆虫咬伤；13、 五官及呼吸道、食物异物；14、 急性眼痛、红、肿、突然视力障碍者以及眼外伤；15、 两个月内婴儿疾患；16、 其他危、急、重病。
答12问题12
问医疗保险的索赔程序是怎样的呢？索赔流程如下：每次索赔时，请您按规定填写完整的索赔申请单（详见附件三，并可向人力资源部咨询），并请于每月最后一周的周四前将索赔单据递交至贵司指定的负责人，。为了便于理赔流程的顺利进行，请您于门诊或出院之日起九十天内递交理赔申请。
答“ 微信理赔及查询流程图（索赔金额不超过2000元)
13问题13
问我在索赔时需要提供哪些单据呢？请您填写好索赔申请单，并将下列单证钉在索赔申请单后：
答
一、门诊您在门诊索赔时，需向中国人寿提供以下资料：1．医疗费收据原件——如您需要多方报销时，请您：A．如已在其他单位报销了一部分，请同时提供发票复印件及对方单位已报销金额的证明原件（请注意如果不是一天产生的医疗费用，证明上应明确每一天的赔付金额）。B． 如先在中国人寿索赔，请同时提供发票原件及复印件，并在索赔申请单上注明“请将原件退回”，我们会在原件上注明已赔付金额后，将原件退回。2. 请提供门诊费用明细清单，药品明细清单或两联处方；（病历或电子病历上清晰注明用药应含有药名、剂型、药量、每日服法，总量则无需提供）；请在交费时同时要求院方打印；3．门诊病历复印件（必须清晰注明病情、诊断及诊疗意见、用药应含有药名、剂型、药量、每日服法，总量等。）4. 如果您做了检查、治疗或化验，请附上检查报告结果的复印件；二、住院您在住院后索赔时，需向中国人寿提供以下资料：1． 入院时门诊病历及相关检查报告的复印件；2． 医疗费收据原件，如果您的社会基本医疗保险已生效，那么你有以下两种方式提供资料：A． 您在入院时向医院出示了社保卡，请在索赔时提供医疗费收据原件和社会基本医疗保险给付计算书原件。B． 如果您在入院时未向医院出示社保卡，那么需要在出院后到社保局报销，请您注意，在您向社保局提供资料前，将所有原件复印一份，我们需要您提供发票复印件及社会基本医疗保险给付计算书原件。3． 住院费用明细清单（指住院期间汇总费用明细的流水单）出院小结（含出、入院诊断、入院后主要诊疗过程、出院时恢复情况等）；（如果中国人寿审核时需要您补充提供其他资料，将另行通知。）如果您交给中国人寿初审的单据因为提供的资料不齐或因其他原因本次无法赔付的，中国人寿将在给您的清单上注明原因并盖章后退回；复审时请您提交补充的资料、以及初审退回的所有资料；请您妥善保存病历以备中国人寿复审；患有慢性病者，需要长期用药治疗的，索赔时请提供您首次就诊的原始病历。
14问题14
问对索赔单据有些什么具体规定呢？1、索赔时所提供的病历复印件必须符合以下标准：——病历上清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量。——病历上的记录与收据上的收费的项目相符。——病历上的诊病日期须与收据上的日期一致（特殊原因请用文字说明）。2、收据上应有财政收费章和医院收费章。3、收据上的姓名无误，若有误必须由医院更正后加盖医院收费章；4、门诊检查必须是病情需要并有医生推荐。
答15问题15
问中国人寿在什么时候能将我的医疗费用赔出呢？对于索赔资料齐全的，中国人寿将在每月定期收取到索赔单据后的七个工作日内完成审核，并在结案后的五个工作日内将医疗赔款划出。如果索赔资料不齐全，在您补齐了资料后，您的赔款将和当月赔付一起划出。同时，您可以通过电子邮件，纸质理赔通知书或国寿保险业务系统进行网上查询（网址为：www.gdapp1.e-chinalife.com)
答
问16：还有什么问题我需要注意？
答：中国人寿在理赔过程中发现以下问题是比较容易出现的，特列出来提醒您注意：
1.索赔资料不齐全导致延迟赔付如：未提供病历或处方，或者虽然提供了病历，但是没有详细注明病情、药品名、具体用药量等信息，中国人寿无从依据相应的资料审核，所以将单据退回，待员工补齐资料后再理赔；这样将会造成赔付周期延长。所以，请您记得看病时提醒医生将用药的详细情况在病历上清晰写明。重写或补写病历的，需要医生在补充信息后加盖医院医务处公章，否则也将造成理赔审核时难以判定。
2.病历和收据不符如：病历上有输液或检查、化验等项目，但是收据上没有该项对应的收费项目等；又如：病历日期与收据日期不符。
3. 注射或输液费用的收据不是由同一家医院开出有的员工在一家医院看了病、进行了首次注射和输液后，后续的费用在另外一家医院发生，这样，会造成收据的金额和实际发生的费用或项目有不相符合的情况。为了使您的费用赔偿顺利，请您在同一家医院注射。
4. 收据姓名有误或病历日期有改动收据上的姓名若有误，必须由医院更正后加盖医院收费章；病历日期上有改动的,请您就诊当即请就诊医生签名且加盖医务处公章。
5.无账号延赔因为没有及时提供您个人的活期银行账户号码和开户行的全称（即XX银行XX市XX分行XX支行XX分理处），有时员工的索赔已经处理完毕，但是中国人寿无法正常划账，因而员工无法在规定的时间内收到赔款。
我们在此善意地提醒您：如果您没有按照上述所提及的投保流程通知保险公司您需要为您自己及家属投保， 贵公司将无法为您及您的家属支付保险费，同时保险公司也无法为您及您的家属承担相应的保险责任。填写投保表格前请仔细阅读填写指引。另外由于投保流程需要一定的时间，您入职的一个月内的索赔可能无法及时得到理赔，如果有任何疑问，欢迎您随时和中国人寿的客户服务代表联系。
