新型农村合作医疗（简称"新农合"），是由政府组织、引导、支持，市民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的市民互助共济的基本医疗保障制度。石狮市于2004年开始试行新农合制度，2006年在全市各村（社区）全面推行，实行"由政府统一组织领导，城乡居民自愿参加，卫生行政部门实施和监管，保险公司专业化服务"的管理机制和运行模式。新农合基金以本市农民人均纯收入的3%为基数确定筹资标准，按照"以收定支、收支平衡，专户储存、专款专用"的原则管理使用，以年度为单位进行资金筹集和补偿结报。未参加城镇职工医保的本市人口以户为单位自愿参加新农合，城镇居民和农村居民统一筹资标准、统一补偿方案。实行参合人一人一号一卡就医报备及即时结报制度，参合人凭社保卡（无社保卡者凭身份证或有效身份证明）在定点医疗机构住院、特殊病种门诊、普通门诊就医所发生的合规医疗费用可按补偿规定报销。

2016年度，石狮市新农合筹资标准610元/人（含新农合补充意外事故医疗保险保费10元/人），其中个人出资150元/人，政府补助460元/人（其中新农合补充意外事故医疗保险保费10元/人），共有27.54万人参合，参合率99.99%。

2016年度新农合基金按以下标准进行分配并统筹使用：住院补偿统筹基金454元/人，其中普通疾病住院补偿统筹基金427元/人，重大疾病住院补充补偿统筹基金27元/人；门诊补偿统筹基金146元/人，其中普通门诊补偿统筹基金36元/人，特殊病种门诊补偿统筹基金110元/人。2016年度补充意外事故医疗保险保费10元/人按投保合同缴交和赔偿。

石狮市新农合服务中心地址：石狮市金盛路人力资源大厦二楼（石狮市建明酒店旁），咨询电话：83010969。

1、自购药品、石狮市职工基本医疗保险规定不予报销的药品、诊疗项目、服务设施费用；

2、诊疗项目、服务设施费用超过我省医疗单位医疗服务价格标准的部分；

3、镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、美容治疗、整容和矫形手术、气功、按摩、家庭病床、特别护理、健康体检、非医疗性个人服务等项目的费用以及陪伴费、中药煎药费、交通费、出诊费、住院期间的杂费等； 

4、计划外生育分娩，怀孕、流产、堕胎，以及计划生育手术所需的费用； 

5、挂床住院期间的费用；

6、冒名顶替就医治疗等欺诈行为的；

7、"参合人"因自杀、自伤自残、打架、斗殴、酗酒、交通事故、医疗事故等情形所发生的医疗费用及后续康复性医疗费用；

8、核辐射、核爆炸或核污染、战争、军事行动、暴乱、恐怖事件或武装叛乱所致的医疗费用；

9、"参合人"不在定点医疗机构就诊或在国（境）外所发生的医疗费用，以及"参合人"不在一类定点医疗机构就诊的普通门诊费用；

10、已参加城镇职工基本医疗保险者，在其有效期内发生的医疗费用；

11、超过期限未进行补偿申请的费用；

12、"市新农合管委会"确定的其他不予补偿的费用；

13、意外事故发生的医疗费用新农合基金不予补偿，另行统筹资金试行意外事故医疗保险作为新农合的补充险。

解读：

1、因病在石狮市镇级定点医疗机构住院补偿标准（一类）：按医疗总费用计算，先扣掉100元起付线， 500元以内按80%报销【补偿金额=（医疗总费用－100）×80%】；超过500元部分按95%报销【补偿金额=（500-100）×80%+（医疗总费用－500）×95%】。

2、因病在石狮市级定点医疗机构住院补偿标准（二类）：按目录内可补偿医疗费用计算，先扣掉300元起付线， 5000元以内按80%报销【补偿金额=（目录内费用－300）×80%】；超过5000元部分按90%报销【补偿金额=（5000－300）×80%+（目录内费用－5000）×90%】。

3、因病在石狮市外定点医疗机构住院补偿标准（三类）：按目录内可补偿医疗费用计算，先扣掉1000元起付线， 10000元以内按50%报销【补偿金额=（目录内费用－1000）×50%】；10000-30000元部分按70%报销【补偿金额=（10000－1000）×50%+（目录内费用－10000）×70%】；超过30000元部分按80%报销【补偿金额=（10000－1000）×50%+（30000－10000）×70%+（目录内费用－30000）×80%】。

解读：

石狮市新农合特殊病种门诊医疗费用补偿实行先申请登记，后即时结报补偿制度。

Ⅰ类特殊病种的补偿金额为门诊目录内可补偿医疗费用，每个病种每人每年扣除起付线100元后，按60%比例给予补偿，封顶线为10000元。

    Ⅱ类高血压（Ⅱ期以上）、糖尿病等2个新农合特殊病种实行属地家庭医生签约管理下的新农合差别化补偿，（一）已签约患者补偿范围为特殊门诊医疗总费用，每个病种每年补偿起付线100元，补偿比例80%。（二）未签约患者补偿范围为特殊门诊医疗总费用，每个病种每年补偿起付线100元，镇级定点医疗机构就医补偿比例50%，市级定点医疗机构就医补偿比例30%。封顶线：高血压1900元/年，糖尿病2500元/年；二类及三类定点医疗机构不参与签约。

Ⅲ类特殊病种的补偿金额为门诊目录内可补偿医疗费用扣除每个病种每年起付线100元后，按住院补偿比例报销，且与住院共用封顶线。

Ⅳ类特殊病种重症尿毒症签约:其核定范围内费用结报不设起付线，补偿比例为100%；核定范围外费用按2016年特殊病种门诊补偿标准执行，补偿起付线100元/年，同住院补偿比例。未签约:在石狮市医院定点治疗或在石狮市医院定点治疗但未签约者，门诊目录内可补偿医疗费用扣除起付线100元后，按住院补偿比例报销，且与住院共用起付线。

Ⅴ类特殊病种重性精神疾病，补偿金额为门诊目录内可补偿医疗费用，每人每年扣除起付线100元后，按80%比例给予补偿，封顶线为15000元。

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