中国医疗保险企业缺乏干预大型公立医院的实力和能力，在医疗健康产业中发挥的杠杆作用有限。

作者｜曹凯

作为中国医疗保障体系的组成部分，商业医疗保险2010-2015年的复合成长率高达29%，市场规模在2015年依然达到2410亿元。波士顿咨询公司与慕尼黑再保险公司联合发布报告预测，中国商业医疗保险市场到2020年或将接近万亿元规模。

尽管市场成长迅猛，但商业医疗保险市场显示出一些结构性问题。

根据国家卫生计生委初步核算，2015年全国卫生总费用预计达40587.7亿元，其中仅个人卫生支出就将超过1.2万亿元。

在解决看病贵难题的大目标下，商业医疗保险的筹资规模偏小，能够解决的问题非常有限。而且，中国当前仅有5%的人群拥有商业医疗保险，与国际水平差距甚大。拿社会医疗保障完善的澳大利亚为例，有50%的国民拥有商业医疗保险，这为社会医疗保障体系提供了强有力补充。

此外，中国商业医疗保险细分市场的内部结构失衡。

目前，重大疾病类保险成为中国商业医疗保险市场的最主要产品，在2015年的规模为1690亿元，占整个商业医疗保险总规模的三分之二。这虽然为参保人在遭遇重大疾病时提供了较强保障，但是一旦参保人患病后，保险公司通常就不再接受其继续投保大病保险，患者无法再得到持续的疾病保障。

在目前的市场结构中，能够持续为患者提供费用补偿的报销型商业保险缺乏，2015年这类产品的规模仅为720亿元，其中80.8%来源于团体保险，即由工作单位为员工集体购买，作为一种补充福利提升企业对员工的吸引力。

因为市场规模小，报销型商业医疗保险赔付率高且难以预测。波士顿咨询公司的报告指出，“在中国，只做报销型产品的医疗保险企业几乎很少能盈利，导致了保险公司没有动力进一步开发报销型产品，以及在这一领域内继续投资”。

导致中国商业医疗保险结构性问题的一个主要原因在于医疗服务市场的畸形化发展。多年来，大型公立医院在市场竞争中不断走强，呈现出明显的“卖方市场”的特征，医疗保险在市场中处于被动一方。与此同时，私营医院数量多但是服务能力偏低，保险企业的中高端客户对私营医院缺乏信任。

波士顿咨询公司在报告中指出，中国医疗保险企业“与大型公立医院之间的合作关系依旧薄弱，进而导致其无法获取必要的患者信息，为成功的产品设计和定价提供支持”；同时，商业保险提供商“与医生之间的互动也十分有限，使之难以制定有效的风险和赔付率降低举措”。

一言概括，中国医疗保险企业缺乏干预大型公立医院的实力和能力，在医疗健康产业中发挥的杠杆作用有限。

随着中国中产阶级成长，波士顿咨询公司预计，到2020年，中国家庭年收入超过20万元的人群将达到4000万人以上。在这一人群中，个人购买报销型商业保险会有巨大的市场空间。保险公司可以通过合作、自建医院、私有化公立医院等方式，整合医疗服务机构和医疗保险企业，强化自身实力，协调医疗服务机构和医疗保险企业，打破大型公立医院的垄断地位，进而设计出保险企业、医疗机构、患者都满意的保险产品。