作者：成都市人力资源和社会保障局 黄德斌
摘要成都市于2006年6月起，开始推进城乡基本医保管理体制整合，逐步建成城乡一体化管理和经办服务体系，一体化制度政策体系，一体化信息系统，实现基金市级统筹、市域内即时结算和一卡通；城乡医保整合后，通过加大财政投入、健全重特大疾病保障机制、完善医疗救助等政策措施，不断提高城乡一体化制度质量，增强了医疗保险的公平性和可持续性；但也存在着经办能力与服务需求不相适应等问题，亟待加强社会治理和信息化建设，推进医保管理向医保治理现代化发展。
实施城乡医保一体化战略1建立城乡一体化管理和经办服务体系2006年成都市将原卫生部门主管的新型农村合作医疗和少儿住院互助金经办业务归属当时的劳动保障部门管理后，2007年开始，市、县两级政府陆续将医疗、工伤、生育保险经办机构从社保局分离，与新农合服务中心、中小学生、婴幼儿住院医疗互助金管理中心合并，成立市、县两级医保局，城乡医保经办工作全部实现归口管理。采取“统一管理办法，统一经办流程，统一定点机构，统一医保目录”等工作措施，充分整合医保经办管理资源，优化经办业务流程，实现了经办操作的城乡一致。
2建立城乡一体化制度政策体系2007年将农民工综合社会保险和被征地农民医保待遇与城镇职工基本医保接轨。2008年，打破城乡医保制度二元格局，将城镇居民基本医保、新农合、大学生基本医保等三项制度整合为城乡居民基本医保制度，出台了《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（市人民政府令第155号），全市城乡居民基本医疗保险在参保范围、筹资标准、待遇水平、目录范围、经办管理、信息系统等方面实现了“六统一”。至此，7项制度被整合为城镇职工基本医保、城乡居民基本医保两大基本医疗保险制度，分别覆盖城镇从业人员和城乡非从业居民。
3建立城乡一体化信息系统从2006年整合管理体制开始，便在全市范围开展医疗保险数据清理。对数据迁移与集中所涉及的378项指标全部进行了清理，将医保公共基础信息中的1486万条记录与公安、银行等部门提供的身份证数据进行比对，最大限度地控制了重复参保问题。数据的清理、迁移与集中，为建立各级经办机构统一共享的城乡一体化信息系统奠定了基础。
4建立医保基金市级统筹管理体制2009年，将市本级和各区（市）县21个统筹单位的基本医疗保险提升为市级统筹，基金统一由市级经办机构进行管理，纳入财政专户。统筹层次的提高，扩大了基金规模，保障能力和抗风险能力显著增强。
5率先实现市域内即时结算和一卡通在整合经办管理资源、实现市级统筹的基础上，通过建立统一的城乡基本医疗保险信息系统，各区（市）县劳动保障所（站）、定点医疗机构和定点零售药店全部实现了与市劳动保障信息中心联网。2009年12月，在全国副省级城市中率先实施全域即时结算。参保人员可在全市范围内任何一家定点医疗机构和定点零售药店自主选择刷卡购药和就医，实现了市域内医疗保险“一卡通”。
6优化经办流程与创新经办模式一是实现医疗、养老、工伤、生育和失业保险费“五险合一”征收，在方便单位和个人参保的同时，降低经办成本。二是全面启动城乡居民医保缴费银行代扣。三是延伸医疗保险服务半径，受理前台下移。2009年起，在全市范围内将门诊特殊疾病审批、审核、报销业务下放到定点医疗机构办理，方便了参保人员就医。
着力提高一体化制度的质量1加大财政投入按照“保需方，促供方”原则全市公共财政将医疗卫生投入从过去主要补贴供方即医疗机构，转变为主要补贴需方即参保人员，通过提高基本医疗保险筹资水平，增强需方对医疗服务的购买能力。2015年，成都市将城乡居民基本医疗保险筹资标准提高到490元和590元，其中财政补助标准提高到400元。城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险最高支付限额分别提高到31.01万元和19.60万元。
2完善重特大疾病保障机制2010年，实施城镇职工与城乡居民一体化的大病医疗互助补充保险制度。城乡居民以上年职工平均工资的80%为缴费基数，缴费费率为1%，2012年增加了一个0.5%的缴费档次，实行自愿参保，由个人按年度缴纳。职工的缴费标准按基本医保缴费基数的1%，由单位、雇主和个人在缴纳基本医保费时一并缴纳。职工和城乡居民每人每年最高报销40万元。2013年全面启动城乡居民大病保险，将医疗费用中个人负担超过上年度农村居民人均纯收入的合规费用按50%—91%的比例分段累进报销；对急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、儿童肺动脉瓣狭窄等疾病的城乡参保儿童实施特殊医疗保障。
3完善城乡医疗救助制度对城市“三无”对象、农村五保户、低保人员、困难家庭中的残疾人等特殊困难人员分别由民政、计生“三结合”帮扶部门、残疾人联合会全额资助参保，并按一定比例资助其参加大病互助补充医疗保险，筑牢医疗保障底线，让改革成果充分惠及城乡困难群众。
4实施门诊统筹制度2011年，成都市依托基层医疗卫生机构在全国率先实施城乡居民基本医疗保险“可选择”门诊统筹制度，参保人员在全市任意一家门诊统筹定点医疗机构发生的符合政策规定的门诊费用报销60%。2012年，全面实施一般诊疗费。将参保人员在实施国家基本药物的门诊统筹定点医疗机构发生的一般诊疗费纳入报销，进一步降低群众就医负担。
5建立医保关系转移接续制度跨统筹地区转入本市就业并按规定参加职工和城乡居民基本医保的人员，在3个月内办理基本医保关系接续的，不受待遇享受等待期影响。2011年农民工和被征地农民综合保险并轨职工基本医保时，对并入人员的缴费年限和参保接续作出明确规定：2011年3月31日前已参加综合保险的人员，其综合保险缴费年限视为职工基本医保缴费年限；综合保险并轨职工社会保险后，从2011年4月1日起按规定接续参加职工基本养老保险、基本医疗保险和失业、工伤、生育保险。
6将公立医院取消药品加成后上调的技术劳务费纳入支付范围将县级公立医院取消药品加成后，参保人员在全市除五城区（含高新区）外的其他区（市）县县级综合医院及中医院发生的门（急）诊诊查费、住院诊查费、护理费上调部分，纳入统筹基金支付范围，在不增加参保群众就医负担的基础上，实行总额控制、据实支付，参保人员药品费用负担大幅降低。详见《中国医疗保险》2016年第8期
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