我市城镇职工医疗保险制度执行宁波市级统筹政策，参保人员待遇水平、就医购药、特殊病种治疗、转外就医、异地定点、家庭病床、零星报销等管理办法实行全大市统一，医疗保险定点医疗机构、定点零售药店实行全大市互认，参保人员可在大市范围内自由选择就医，凭统一的社会保障卡刷卡结算。
职工医保年度：指当年5月1日始至次年4月30日止。
一、个人账户
（一）个人账户资金如何划入？
个人账户资金在每年的5月1日按4月份本人实际缴费基数*个账计入比例*12生成新年度一次性预拨值，次年4月30日进行账户统算，不足部分按规定补足，中断缴纳基本医疗保险费的按实扣回；退休人员个人账户计入办法调整为按固定金额计入，每年按固定额度增加。具体计入比例见下表：
人员类别 | 45周岁以下在职职工 | 45周岁（含）以上在职职工 | 70周岁以下退休人员 | 70周岁（含）以上退休人员 |
个人账户 计入比例 | 本人缴费基数×3% | 本人缴费基数×3.6% | 2016年度2520元 （今后每年增加120元） | 2016年度2820元（今后每年增加120元） |
（二）个人账户资金有什么用途？
个人账户资金由当年账户资金和历年账户资金组成。当年账户资金可用于支付年度内门诊发生的医疗费。历年账户资金用途：（1）用于抵扣门诊、门诊特殊病种治疗和住院医疗费中个人自负和承担部分；（2）用于抵扣医保乙类药品、乙类医疗服务项目中个人先自付部分费用；（3）用于支付定点医疗机构、定点药店使用医保目录外自费药品费用，及定点医疗机构使用医保目录外自费医疗服务项目（限物价部门《医疗服务价格手册》范围内）、自费医用材料费用；（4）用于支付本市定点零售药店发生的购买体温计、刮痧板、拔罐器等部分医用材料所发生的费用；（5）用于支付近亲属（包括配偶）使用肺炎疫苗、流感疫苗、人用狂犬病疫苗、乙肝疫苗、水痘疫苗、脊髓灰质炎灭活疫苗接种的费用。当年账户和历年账户还可用于支付在定点零售药店购买非处方药发生的费用。
二、医疗保险待遇
（一）医保待遇何时开始享受？
用人单位（含个体工商户）参加医疗保险后，自缴费到账次月起职工开始享受医疗保险待遇。
失业人员、城镇灵活就业人员首次参保时，在按月连续缴纳医疗保险费满6个月（即待遇享受等待期）后，开始享受医疗保险待遇。其中参加我市城乡居民医疗保险的参保人员转为以上述身份参加城镇职工医疗保险的，凭《参保（合）凭证》在每年的11、12月份办理转换手续，不设待遇等待期，自缴费到账次月起开始享受医疗保险待遇（其中医保待遇中断的，可补缴一个月的医疗保险费，补缴到账次月起可对补缴期间发生的医疗费按规定申请零星报销）。
（二）缴费中断的，医保待遇享受有何规定？
用人单位（含个体工商户）中断缴费的，自中断缴费次月起，在职职工停止享受医保待遇，退休人员医保待遇不受影响；用人单位一次性足额缴纳中断缴费期间应缴纳的医疗保险费后，在职职工自补缴到账的次月起恢复享受医保待遇;在职职工在中断缴费期间发生的医疗费，由用人单位参照医疗保险待遇予以支付。
灵活就业人员、失业人员中断缴费后以上述身份办理续保手续时，中断缴费未超出6个月的，可到市、镇两级经办机构申请补缴，按规定一次性足额补缴后，自补缴到账次月起恢复享受医保待遇，其中，未超过3个月的，对补缴期间发生的医疗费可按规定申请零星报销；超过6个月或虽未超过6个月但不愿按规定补缴的，在按月连续缴纳医疗保险费满6个月后，恢复享受医保待遇。
参保人员因流动就业接续医保关系而中断缴费，未超过3个月的，可申请补缴，按规定一次性足额缴纳中断缴费期间的医疗保险费后，从补缴到账次月起可对补缴期间发生的医疗费按规定申请零星报销。
参保人员2016年4月30日前退休的，其医保缴费年限不符合慈政发〔2011〕6号文件规定享受退休人员医疗保险待遇的，一次性补缴基数、比例及个人账户计入比例按慈政发〔2011〕6号文件规定执行，2016年5月1日（含）后退休的，按慈政发〔2016〕24号规定的缴费比例及个人账户计入比例执行。
（三）门诊就医可享受什么样的医保待遇？
参保人员医保年度内门诊就医发生的医疗费累计计算，分为3段：个人账户段、个人自负段、统筹基金与个人共负段。参保人员先使用当年账户；当年账户用完后进入自负段，费用完全由个人自负；年度内自负累计超过规定额度后，进入共负段，费用根据医院类别，由统筹基金和个人按不同比例分担。待遇具体见下表：
人员分类 | 门诊医疗（包括外配处方购药，年度内分为三段支付） | ||
账户段 | 自负段 | 共负段 | |
45周岁以下 在职职工 | 当年账户支付 | 900元,由个人自负 | 社区医院：在职职工个人承担14%，退休人员个人承担8%； 三级医院：个人承担25%； 其它医院：个人承担20%。 其余由统筹基金支付。 |
45周岁(含)以上 在职职工 | 600元,由个人自负 | ||
退休人员 | 300元,由个人自负 | ||
（四）住院就医可享受什么样的医保待遇？
参保人员医保年度内住院发生的医疗费累计计算，起付线以下部分全部由个人自负；起付线以上的医疗费由医保基金和个人按不同比例分担。待遇具体见下表：
人员分类 | 住院医疗（年度内分为四段支付） | |||
起付线以下 | 起付线至3.5万元（含） | 3.5万元—7万元（含） | 7万元以上 | |
在职职工 | 由个人自负起付线： 三级医院1200元； 其他医院600元； 社区医院300元 | 三级及其它医院:个人承担20%； 社区医院:个人承担15%。 其余由统筹基金支付。 | 三级及其它医院：个人承担15%； 社区医院:个人承担10%。 其余由统筹基金支付。 | 个人承担5%，其余由统筹基金、大病救助金支付 |
退休人员 | 三级及其它医院：个人承担15%； 社区医院：个人承担10%。其余由统筹基金支付。 | 三级及其它医院：个人承担10%； 社区医院：个人承担5%。 其余由统筹基金支付。 | ||
年度内多次住院的，其起付线按所住最高等级医疗机构标准（不超过1200元）计算一次。已办理特殊病种医保核准手续的参保人员，住院治疗时不设起付标准。
(五)哪些疾病属于特殊病种治疗项目范围？
特殊病种治疗限门诊，治疗项目为：恶性肿瘤治疗（指门诊就医中发生的化疗、放疗、内分泌特异治疗、细胞免疫治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗相关费用，及与恶性肿瘤治疗相关的药品、手术、检查费用）；（2）重症尿毒症透析治疗；（3）器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治疗；（4）精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病、双向情感障碍、阿尔兹海默症（中、重度）的专科治疗；（5）系统性红斑狼疮治疗；（6）再生障碍性贫血治疗；（7）血友病治疗；（8）耐多药肺结核治疗。
参保人员进行特殊病种治疗项目治疗时，发生的医疗费个人承担8％，统筹基金支付92%。
（六）到定点零售药店购买医保药品有何规定？
基本医疗保险参保人员可用个人账户资金在定点零售药店直接购买规定范围内的医保非处方药，每次购买总额不超过100元。
购买处方药，须凭定点医疗机构开具、加盖处方外配专用章并由定点医疗机构通过医保计算机系统登记的处方，结算待遇与出具处方的定点医疗机构门诊待遇一致。参保人员使用本人历年账户资金购买自费药品，购买前应先到定点医疗机构开具医保外配处方。
（七）宁波大市外就医可享受什么样的医保待遇？
为贯彻落实各级政府分级诊疗政策要求，引导参保人员在统筹区域内有序就医，2016年5月1日起，职工医保参保人员转宁波大市外医保定点医院就医发生的医疗费，符合医保基金支付范围的，在基本医疗保险待遇标准基础上，按以下标准下浮医保基金支付比例：
医院分类 | 医保待遇 | 备注 |
经办理转外地就医核准手续后转上海及杭州主城区的省、市医保定点三级医院就医 | 医保基金支付比例在我市基本医保待遇基础上，下浮10个百分点 | 未办理转外地就医核准手续而自行去外地就医，经审核情况属实的，医保基金支付比例在对应的基金支付比例基础上，再下浮10个百分点 |
经办理转外地就医核准手续后转往上海、杭州当地其它医保定点医院就医 | 医保基金支付比例在我市基本医保待遇基础上，下浮20个百分点 | |
经办理转外地就医核准手续后转往上海、杭州以外其他城市当地医保定点三级医院就医 | 医保基金支付比例在我市基本医保待遇基础上，下浮20个百分点 | |
经办理转外地就医核准手续后转往上海、杭州以外其他城市当地其他医保定点医院就医 | 医保基金支付比例在我市基本医保待遇基础上，下浮25个百分点 |
（八）怎样统一大病保险办法？
原职工基本医疗保险综合减负办法调整为大病保险办法，实行即时补偿结算。参保人员住院和门诊特殊病种治疗发生的医疗费，按基本医疗保险待遇支付后，其个人累计负担的合规医疗费超过3000元以上部分至2万元(含)部分，补偿80%；2万元以上部分，补偿90%，最高补偿医疗费限额50万元。
（九）医疗保险基金支付范围如何规定？
医疗保险用药、医疗服务项目使用执行《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》，分甲、乙两类药品和项目，部分药品和项目根据疾病种类、疗程限定使用。参保人员使用乙类药品、乙类医疗服务项目需先由个人自付一定比例，再按医保待遇支付。出院时，需带与本次住院治疗相关药品，不超过15天量，出院后尚需进行相关治疗及使用相关医用材料的，不应在住院医疗费中预先列支。
下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：1、应当从工伤保险基金中支付的；2、应当由第三人负担的；3、应当由公共卫生负担的；4、在境外就医的；5、其他不符合基本医疗保险支付范围的费用。
三、就医管理与费用结算
（一）参保人员在定点医院如何就医？费用如何结算？
参保人员在宁波市统筹范围内医保定点医疗机构就医，或办理转外手续后在省内“一卡通”定点医疗机构就医，应主动出示本人的《医保证历本》，使用社会保障卡刷卡结算。急诊住院未及时使用《医保证历本》的，应在72小时内补办。参保人员未按规定就医发生的医疗费医保基金不予支付。
参保人员就医发生的医疗费，属于个人负担的由个人用现金支付，属于医保基金支付的由定点医院按规定记账后与医保经办机构结算。住院时个人应按规定先预付一定金额，出院结算时多退少补。住院医疗待遇以出院结算时所在医保年度有关待遇标准及人员类别结算。
医疗费结算时个人负担的医疗费包括个人自费、自付、自负及承担4个部分：
个人自费是指不属于医保支付范围、全额由个人支付的药品及医疗服务项目等费用。
个人自付是指属于医保支付范围但应由个人先支付一定比例的费用，如乙类药、乙类医疗服务项目需要个人先支付一定比例。
个人自负是指门诊自负段和住院起付线内的费用，由个人支付。
个人承担是指超过门诊自负段、住院起付线后及在门诊特殊病种治疗时，由个人按比例支付的费用。
（二）特殊情况下就医有关手续如何办理？
参保人员因病需进行下列治疗的，应事先办理核准手续。未办理相关核准手续的，其发生的医疗费医保基金不予支付：
项目 | 医院提出意见 | 办理核准 |
门诊特殊病种治疗 | 指定医院副主任及以上职称医师（精神病特病治疗由专科医师）提出诊断治疗意见，填写《特殊病种治疗审核表》 | 可由医院通过医保计算机系统代为办理申报手续或由参保人员持相关材料到医保经办机构办理核准手续 |
设立家庭病床 | 恶性肿瘤晚期、瘫痪等因治疗需要可申请设立家庭病床，由定点医院家庭病床专职医生填写《家庭病床申请表》 | |
转外地就医 | 指定医院副主任及以上职称医师提出诊疗意见，填写《转院证明》。 | |
院外检查（治疗） | 住院期间医院无相应设备需到其它定点医院检查、治疗（不包括配药）的，由所住医院填写《院外检查、治疗申请表》。医疗费单独记账，使用社会保障卡刷卡结算，在职职工个人承担20%，退休人员个人承担15%。 |
慈溪市门诊特殊病种治疗及出具转院证明的指定定点医疗机构名单：慈溪市人民医院、慈溪市妇幼保健院、慈溪市中医医院、慈溪市第三人民医院、慈溪市第六人民医院、慈溪市龙山医院、慈溪市第七人民医院（仅限精神病门诊特殊病种治疗及出具精神病转院证明）、慈林医院、慈溪协和医院。
在职职工驻外地工作或进修学习及个体工商户、自由职业者、失业人员在外地工作、居住时间在6个月以上，退休人员异地居住（安置）的，可以申请异地定点就医。随带《异地居住（安置）申请表》、《医保证历本》、单位或街道证明、异地居住证明等资料到医保经办机构办理核准手续，自办理相关手续的次月起，在居住地医保定点医疗机构就医发生的医疗费按规定享受异地定点就医待遇。
（三）医疗费零星报销如何办理？
宁波大市范围内就医费用须刷卡结算。转外地就医、异地定点就医、急诊等发生的医疗费先由个人垫付（其中省内“一卡通”定点医疗机构就医在办理核准手续后，可以凭本人社保卡直接刷卡结算），在结算票据出具的6个月内（其中异地定点就医在结算票据出具的12个月内）到就近的宁波市级及各县（市）、区医保中心按规定申请零星报销。申请零星报销时，经办人应提供参保人员社保卡和《病历本》、出院小结、医疗费有效票据、医疗费明细清单、《转院介绍信》、异地就医医疗机构医保定点和级别证明、急诊证明等相关资料，委托他人代办的需同时提供代办人的身份证，报销的医疗费统一划入参保人社保卡金融账户。单张票据金额在四万元（含）以上的大额医疗费用，窗口受理后在5个工作日内完成审核工作。办理时应提供本人社保卡和《病历本》、出院小结、医疗费有效票据、医疗费明细清单、《转院介绍信》、异地就医医疗机构医保定点和级别证明、急诊证明等相关资料，委托他人代办的需同时提供代办人的身份证，报销的医疗费统一划入参保人社保卡金融账户。零星报销的医保待遇按实际报销时所在医保年度的有关待遇标准及人员类别进行结算。逾期票据不予报销；药店票据不予报销。
实行门诊医疗费个人账户包干的异地安置人员按个人账户包干办法执行。
医保政策咨询:12333
医保举报电话：63938023
医保投诉电话：63938020
↓↓↓
活动将在9月1日正式开始
敬请期待
- END -
