【医疗中断缴费案例】职工社会医疗保险缴费中断超过3个月影响医保待遇享受

来源:青岛12333作者:日期:2016-08-13


案例详情
灵活就业人员王先生, 2012年8月在我市定点的交通银行办理了灵活就业人员参保手续,通过交通银行按月代扣代缴社会保险费至2016年2月,期间均是按时足额缴费。2016年3月份起,因王先生代扣代缴的银行账户余额不足,社会保险费扣缴不成功。又因王先生于15年8月使用了新的手机号码,未及时至交通银行办理个人信息变更,导致无法成功接收社会保险欠费短信提醒。2016年7月底王先生因病住院治疗,在办理入院登记时被告知其社会保险欠费,不能享受医疗待遇。王先生经查询发现自16年3起均属欠费,累计欠费超过3个月。于是,王先生办理了欠费月份社会保险费补缴手续,补缴后,王先生7月份住院治疗是否可以享受医疗报销待遇?


解析

王先生不能享受医疗报销待遇。

根据《青岛市社会医疗保险办法》第四十条第一款规定:“符合参加职工社会医疗保险条件的人员,应当在3个月内及时办理参保缴费。连续缴费不满6个月(以下称等待期)的,只享受基本医疗保险个人账户待遇;连续缴费满6个月后,规按照定享受职工社会医疗保险待遇。”以及第四十一条第二款规定:“职工社会医疗保险参保人中断缴费超过3个月以上,以及未按照规定在3个月内及时参保缴费的,视为中断参保。中断参保后再次参保时,用人单位和个人可以按照规定补缴中断参保期间的社会医疗保险费,补缴后补记个人账户,累计缴费年限;从缴费当月起重新计算连续缴费时间,并按照本办法第四十条规定享受职工社会医疗保险待遇。中断期间和等待期内发生的医疗费用,基本医疗保险统筹基金、大病医疗保险资金、大病医疗救助资金不予支付,其中因用人单位原因造成中断参保的,由用人单位负担。”

    综上所述,王先生欠费超过3个月属于中断缴费超过3个月的,按规定补缴后,从缴费当月起重新计算连续缴费时间,连续缴费6个月后才能按照规定享受职工社会医疗保险待遇。因王先生属于灵活就业人员,非用人单位原因造成中断参保,因此,16年7月份王先生因病住院发生的医疗费用不符合医疗待遇享受条件,须本人负担。如自16年7月起王先生每月足额按时缴纳社会保险费连续满6个月后,自2017年1月起,王先生可重新享受医保待遇。

    另外,王先生虽中断缴费超过3个月,但其补缴期间和等待期间的缴费年限均予以累计计算。待王先生达到法定退休年龄,其医疗保险累计缴费年限满25年的,可自办理完退休手续后按规定享受社会医疗保险待遇,退休后不再缴纳社会医疗保险费。

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