【医疗中断缴费案例】因用人单位原因造成职工缴费中断无法享受医保待遇,应由用人单位承担

来源:青岛12333作者:青岛12333日期:2016-08-13


案例详情

职工赵女士14年7月-15年12月以灵活就业人员身份在定点的交通银行代扣代缴社会保险费,每月按时足额缴纳社会保险费,15年12月底通过交通银行终止了代扣协议。16年1月赵女士进入本市某企业工作,因该企业人力资源部门工作交接的疏漏,至16年7月才为赵女士办理了参保登记,同时补缴了16年1-6月份的社会保险费。16年7月底赵女士因急诊入院治疗,报销时被告知处于医疗等待期,不能享受医疗待遇。赵女士产生的医疗费用应如何处理?


解析

赵女士本次医疗费用应由所在单位负担

根据《青岛市社会医疗保险办法》第四十一条第二款规定:“职工社会医疗保险参保人中断缴费超过3个月以上,以及未按照规定在3个月内及时参保缴费的,视为中断参保。中断参保后再次参保时,用人单位和个人可以按照规定补缴中断参保期间的社会医疗保险费,补缴后补记个人账户,累计缴费年限;从缴费当月起重新计算连续缴费时间,并按照本办法第四十条规定享受职工社会医疗保险待遇。中断期间和等待期内发生的医疗费用,基本医疗保险统筹基金、大病医疗保险资金、大病医疗救助资金不予支付,其中因用人单位原因造成中断参保的,由用人单位负担。”

赵女士16年1-6月未及时在三个月内参保缴费,造成中断参保,用人单位虽为其办理了补缴手续,但补缴后只能补记个人账户,累计缴费年限,中断期间和等待期内发生的医疗费用不予支付。因其未及时参保缴费是因用人单位原因造成,根据上述规定赵女士此次发生的医疗费用以及医保等待期内发生的医疗费用均应由用人单位承担。自16年7月起,赵女士进入医保待遇等待期,若其所在单位每月按时足额连续缴费满6个月后,自17年1月赵女士可重新享受医保待遇。

另外,赵女士虽中断缴费超过3个月,但其补缴期间和等待期间的缴费年限均予以累计计算。待赵女士达到法定退休年龄,其医疗保险累计缴费年限满20年的,可自办理完退休手续后按规定享受社会医疗保险待遇,退休后不再缴纳社会医疗保险费。

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