乌海市医疗保险政策问答

一、关于异地就医

1、从2015年7月1日起，我市对医疗保险异地就医政策进行了调整，政策调整的内容有哪些？

答：一是取消市外4家定点医疗机构（宁夏医科大学总医院、石嘴山市第一人民医院、内蒙古自治区人民医院、内蒙古医科大学附属医院）。二是参保人员到市外就医都要办理转院手续。三是异地医疗费要经过专家组审核后再予结算。四是异地医疗费报销申报时限不得超过次年的1月底。

2、参保患者如何办理转院手续？

答：按照国家和自治区关于逐级转诊转院的有关规定，我市职工医保和居民医保参保患者到异地就医（异地安置人员除外），统一由我市唯一的三级医院即乌海市人民医院办理转院证。市精神卫生中心和市传染病医院两家专科医院可向患者出具转往市外更高等级专科医院的转院证。患者持医院出具的转院证到所在市、区医保局办理备案手续，方可到外地就医。

3、办理转院手续时需要注意哪些事项？

答：一是转院的地区原则上限定在内蒙古、宁夏和北京、天津、西安这些地区和城市；二是转往医院必须是当地的医保定点医疗机构；三是转往医院的等级应达到综合医院三级乙等以上、专科医院三级以上。

4、参保患者没有办理转院手续，医疗费还能报销吗？

答：政策调整前，患者在异地发生医疗费，既没有办理转院手续也不符合急诊特征，按规定医保不予报销。

政策调整后，患者没有办理转院手续，符合异地就医的有关规定也能报销。但是需要由患者自负一定比例后，剩余部分再按规定的比例报销，其中内蒙古地区内自负20%，其它地区自负30%。也就是说，参保患者没有转院手续，报销比例将会降低20%或30%。

二、关于职工基本保险医疗

1、职工医保的缴费比例是多少？

答：用人单位最低缴费比例为6%，职工个人为本人工资的2%。个人缴纳的费用全部计入个人帐户。

2、职工医保住院起付标准是多少？

答：按医院等级不同，起付标准分别是：市外非定点医院1200元，市内三级医院800元，市内二级甲等医院600元，市内二级乙丙等医院500元，市内一级及以下医院400元。

3、职工医保住院报销比例、最高支付限额分别是多少？

答：在职职工3万以内90%，3万以上95%，退休职工在上述标准基础上提高5个百分点。

年度内最高支付限额为18万元。参保人员医疗费超过基本医疗保险封顶线以上的部分由大额医疗保险支付，年最高支付限额为10万元。

4、职工医保特殊病种门诊医疗有哪些？起付标准、报销比例分别是多少？

答：职工特殊病种门诊医疗有20种：01肺心病、02高血压3级（合并靶器官损害）、03糖尿病、04恶性肿瘤放疗、化疗、05慢性肾功能衰竭及尿毒症透析治疗、06肾移植手术后的抗排斥治疗、07精神分裂症、08抑郁狂躁症、09慢性乙型肝炎、10肺结核、11冠心病及手术后期治疗、12系统性红斑狼疮、13股骨头坏死、14脑梗塞、15银屑病、16过敏性紫癜、17脑梗塞、18类风湿关节炎、19结节病、20重度神经性皮炎。

起付标准为500元，报销比例为85%。

5、职工医保的最低缴费年限是多少？

答：2016年1月1日后参保的人员，缴费年限为25年。

2016年1月1日前已参加职工基本医疗保险的人员，缴费年限执行我市原缴费年限政策规定。

6、用人单位欠缴医保费期间，其职工发生的医疗费用谁来负担？

答：用人单位未按照规定为职工缴纳基本医疗保险费期间，职工发生的医疗费用，由该用人单位按照《医保条例》规定的职工基本医疗保险待遇标准负担。

三、关于居民基本医疗保险

1、参加居民医疗保险缴费标准是多少？

答：我市居民医保每人每年的缴费标准是：18周岁以下75元；18-60岁180元；60周岁以上120元；农区居民80元；A类低保和低保中的残疾人员及在校学生个人不缴费；农村牧区五保对象、城镇“三无“对象和孤儿不缴费，由民政全额资助；B、C类低保对象统一由民政按50元标准给予资助，超过资助标准的个人应缴参保费用由参保人员自付。

2、居民医保住院起付标准是多少？

答：根据医院等级不同，起付标准分别为：市外非定点医院1200元、市内三级医院600元、市内二级医院400元、市内一级及以下医院300元。

3、居民医保住院报销比例、最高支付限额分别是多少？

答：报销比例为80%，最高支付限额9-10万元。

转往自治区和宁夏以外地区就医，政策范围内的费用需个人先承担10%再进入报销。

4、居民医保普通门诊统筹起付标准、报销比例、最高支付限额分别是多少？

答：不设起付线，报销比例为60%，年度最高支付限额1500元。

5、居民医保特殊病种门诊医疗有哪些？起付标准、报销比例分别是多少？

答：居民特殊病种门诊医疗有10种：01肺心病、02高血压3级（合并靶器官损害）、03糖尿病、04恶性肿瘤放疗、化疗、05慢性肾功能衰竭及尿毒症透析治疗、06肾移植手术后的抗排斥治疗、07精神分裂症、08抑郁狂躁症、09慢性乙型肝炎、10肺结核。

起付标准为300元，报销比例为80%。

四、关于大病保险

1、如何参加大病保险？

答：凡参加乌海市城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险的人员，同时参加大病保险。

2、哪些医疗费用能列入大病保险补偿范围？

答：参保人员患大病发生的医疗费用，经基本医疗保险（包括大额医疗互助保险）报销后，由个人承担费用年度累计超过一定起付标准后，列入大病保险补偿范围，包括符合基本医疗保险政策由个人按比例支付的费用，以及虽不在基本医疗保险政策报销范围、但确属治疗必需的诊疗、药品、医用材料费用。

3、大病保险的筹资标准是多少？

答：目前，我市职工医保大病保险筹资标准为每人每年50元；居民医保大病保险筹资标准为每人每年25元。筹资标准每年根据大病保险基本收支情况进行调整。

4、大病保险的起付标准、补偿比例、最高支付限额分别是多少？

答：起付标准为7000元，不设最高支付限额。

职工医保大病保险补偿比例75%-90%（0-1万元75%；1-3万元80%；3-5万元85%；5万元以上90%）。

居民医保大病保险补偿比例55%-70%（0-1万55%、1-3万60%、3-5万65%、5万以上70%）。