滨人社办发〔2016〕9号

 关于印发《滨州市基本医疗保险定点医药机构协议管理实施方案》的通知

各县（区）人力资源和社会保障局，滨州经济开发区劳动保障办公室，高新区、北海经济开发区党群工作部，各定点医药机构：

现将《滨州市基本医疗保险定点医药机构协议管理实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

                                  2016年7月30日   

  滨州市基本医疗保险定点医药机构协议管理实施方案

为进一步加强和规范基本医疗保险医药机构协议管理，根据《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（国发〔2015〕57号）、山东省人社厅《转发人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见的通知》（鲁人社发〔2016〕5号）等相关政策规定，结合我市公立医院综合改革工作要求，制定本实施方案。

一、指导思想

取消对医疗机构和零售药店实施的定点资格审查,转变管理理念，坚持合理布局、平等自愿、择优定点，建立起有进有退的动态管理机制；转变管理方式，实行协议管理，明确医保经办机构和医药机构双方的权利义务，鼓励和引导各种所有制性质的医药机构公平参与竞争，规范医疗保险基金管理和医药机构服务行为；转变管理重点，从重准入转向重管理，着重加强事中、事后监管，提高管理效率，促进医药机构为患者提供良好服务；转变付费方式，将医保付费方式改革纳入协议管理内容，在医保基金以收定支的基础上，按照“结余留用、超支分担”的原则，简化办事程序，优化结算流程，提升服务质量。

二、目标要求

由市经办机构按照一定的条件、程序和规则，结合基本医疗保险制度与管理的要求，选择医药机构签订基本医疗保险服务协议，实行协议管理。主要遵循以下原则：

（一）公开透明。及时向社会公开协议管理医药机构的条件，公开透明评估规则和程序，结果公正合理，接受社会及有关部门监督。

（二）公平规范。依法设立的各种所有制性质、级别和类别的医药机构自愿申请，公平参与竞争。综合考虑医药机构的服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等方面因素，认真组织实施评估工作。

（三）布局合理。按照规划合理、因地制宜、保障基本医疗的方针，结合城乡分布特点、参保人群密度的差异及卫生服务体系规划设置，力求做到布局合理、服务有序、发展均衡。主城区、人群密集区居住点，入住参保人数达3000人左右或半径500米左右范围内无同类别定点医药机构，非主城区或非人群密集区居住点，1公里半径范围内无同类别定点医药机构的，应规划定点。

（四）分级管理。市经办机构负责全市定点医药机构协议管理工作，承办城区内市属医药机构及其分支的协议管理事务，并负责新增住院和门诊大病定点的审核评估工作，区县经办机构具体承办行政辖区内其他定点医药机构的协议管理事务。

（五）有序竞争，动态管理。建立激励约束机制，在合理布局的基础上，本着公开、公平、公正的原则，鼓励医药机构在质量、价格、费用等方面进行竞争，按照参保人医疗保险服务需求、医疗保险基金支付能力以及经办能力、信息系统建设等情况，选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构，通过谈判签订服务协议。对医保基金使用率低、达不到服务要求、定点条件降低以及有违规违法等情形的，要按照服务协议约定及时解除（终止）服务协议，建立有进有退的动态管理机制。

     三、申请定点的条件及流程

（一）申请定点医药机构应具备的条件

1、住院定点医疗机构

（1）取得卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》，营利性医疗机构需取得工商行政部门颁发的《营业执照》；

（2）卫生技术人员从事医、药、护、技术等工作符合国家、省、市有关规定；

（3）全员参加城镇职工基本医疗保险；

（4）一年内未因违法违规受过卫生、药监、工商、物价等部门的行政处罚；

（5）对照《滨州市基本医疗保险定点住院医疗机构综合评定项目及量化评分表》，基准分达到60分，择优分不低于20分。

2、门诊定点医疗机构

（1）取得卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》，营利性医疗机构需取得工商行政部门颁发的《营业执照》；

（2）卫生技术人员从事医、药、护、技术等工作符合国家、省、市有关规定；

（3）全员参加城镇职工基本医疗保险；

（4）不经营和摆放食品、日用百货、洗化用品、日用杂品等非医疗用品；

（5）对照《滨州市基本医疗保险定点门诊医疗机构综合评定项目及量化评分表》，基准分达到60分，择优分不低于20分。

3、定点零售药店

（1）持有《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》和《营业执照》；

（2）不经营或摆放食品、日用百货、洗化用品、日用杂品等非医疗用品；

（3）全员参加城镇职工基本医疗保险；

（4）按照《滨州市基本医疗保险定点零售药店综合评定项目及量化评分表》，基准分达到60分，择优分不低于20分。

（二）不予受理情形

有下列情形之一的，提交材料不予受理：

1、未在规定受理时间内提出申请的；

2、自评得分未达到规定标准的；

3、申请定点医药机构时，采取虚构、篡改申请资料等不正当手段，被查实未满1年的；

4、有违规违法行为，被有关部门作出行政处罚未满1年的；

5、被解除（终止）服务协议未满2年的。

6、近2年内发生重大、特大医疗质量安全事件或药品质量安全事件的；

7、不符合医疗保险政策规定的其他情形。

（三）办理流程

1、申请。每年2月份和8月份集中受理定点协议管理申请。医药机构根据自身服务能力，应按照管辖划分，向经办机构提供《滨州市基本医疗保险定点住院医疗机构申请表》或《滨州市基本医疗保险定点门诊医疗机构申请表》或《滨州市基本医疗保险定点零售药店申请表》以及对应《综合评定项目及量化评分表》规定提交的材料、每项自评得分情况。

医药机构的分支（下属）机构或合作（挂靠）单位，单独申请定点；医疗机构有多个执业地点的，各执业地点单独申请定点。

2、受理。各医保经办机构按照管辖划分，集中受理医药机构定点申请；自接收材料之日起5个工作日内作出受理或不予受理的决定；材料不齐或者材料不符合要求的，应自接收材料5个工作日内一次性告知申请人需补齐的材料；申请人应当自收到补充材料通知之日起5个工作日内补齐，逾期视为撤回申请。其中申请住院和门诊大病定点的，由县区审核后报市经办机构受理。

    3、核实。受理后，各医保经办机构核实医药机构申请材料真实性以及是否满足协议管理构申请条件。

4、评估。每年的3月份和9月份组织评估。对符合受理条件的医药机构，由经办机构组织实施评估工作。经办机构开展评估要注重听取相关部门、参保人员、专家、行业协会等各方面意见，探索通过第三方评价的方式开展评估，保证程序公开透明，结果公正合理。区县经办机构组织实施评估的，将评估结果报市经办机构复核。

5、公示。复核备案完成后，负责组织实施评估工作的医保经办机构向社会公示评估结果，公示期为5个工作日。医药机构对本单位评估结果有异议的，应于公示期内书面向负责公示的医保经办机构提出异议申请，陈述具体的异议请求、事实、理由及依据。

6、谈判。经公示无异议的，根据评估结果，经办机构按照管辖划分（含本辖区新增住院和门诊大病定点），与符合定点条件的医药机构平等沟通、协商谈判； 

谈判时，要统筹考虑医药服务资源配置、服务能力和特色、医疗保险基金支撑能力和信息系统建设以及参保人员就医意向等因素。

7、签订服务协议。经谈判达成一致意见的，签订《滨州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》，有效期1年；谈判达不成一致意见的，不予签订服务协议。

8、网络建设。签订医疗服务协议后，市经办机构函告市局信息中心办理联网、登记及相应信息化建设。

四、协议续签

（一）定点医药机构应于服务协议期限届满前30日内，向医保经办机构申请续签；逾期未提出申请的，服务协议自动终止。

（二）按照管辖划分，医保经办机构与年度考核合格的定点医药机构续签医疗服务协议。

（三）定点医疗机构续签协议时，应提供《滨州市基本医疗保险定点住院医疗机构申请书》或《滨州市基本医疗保险定点门诊医疗机构申请书》以及相应的《综合评定项目及量化评分表》自评基准分60分、择优分20分以上的证明材料及自评评分标准表。

（四）零售药店续签协议时，应提供《滨州市基本医疗保险定点零售药店申请书》以及相应的《综合评定项目及量化评分表》自评基准分60分、择优分20分以上的证明材料及自评评分标准表。

五、协议变更

（一）定点医药机构《医疗机构许可证》《药品经营许可证》《营业执照》中内容变更的、申请定点时的条件发生变化的，应于批准机关准予变更或变化后30日内到签订服务协议的经办机构提出变更申请，报市经办机构办理变更。

（二）定点医药机构提出变更申请时，须提交以下材料：

1、《滨州市基本医疗保险定点医药机构变更申请书》；

2、卫生和计生、药品监督管理、工商管理行政部门有关批准变更文件；

3、医疗机构提供《医疗机构许可证》副本，营利性医疗机构提供《营业执照》副本；零售药店提供《药品经营质量管理规范认证证书》(GSP)认证证书、《营业执照》副本。

（三）医保经办机构收到变更申请材料后，对定点医药机构定点条件进行材料核实和实地审查，符合条件的，准予变更，重新签订医疗保险服务协议。需要终止的，办理终止协议手续。

（四）具有下列情形之一的，不予变更：

1、跨县（区）变更的；

2、地址由近郊、偏远镇向城区变更的；

3、医疗机构和零售药店之间进行变更的；

4、低于原定点确认条件的；

5、基本医疗保险政策规定的其他情形。

（五）各医保经办机构应加大对定点医药机构定点资格变更管理力度，加强日常稽查。对定点医药机构定点资格变更超出申请时限的，按规定暂停医保服务。对不按照定点资格变更要求履行变更手续，私下办理医保POS机移交手续等严重违反医疗保险政策规定情形的，一经发现，取消定点资格并追回相关刷卡费用。触犯法律的，移交司法机关处理。

六、协议终止

（一）协议定点医疗机构有下列情形之一的，医保经办机构应与其解除（终止）服务协议：

1、《医疗机构执业许可证》注销、被吊销或过期失效的；

2、卫生计生部门校验不合格的；

3、有违规违法行为，被有关部门作出行政处罚的；

4、采取虚构、篡改申请资料等不正当手段成为定点医疗机构被查实的；

5、暂停结算限期整改后，验收不合格的；

6、服务协议期限内因违规被暂停结算两次的；

7、以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的；

8、发生重大、特大医疗质量安全事件的；

9、年度考核不合格的；

10、服务协议约定的其他情形。

（二）定点零售药店有以下情形之一的，医保经办机构与其解除（终止）服务协议：

1、《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范认证证书》《营业执照》其中之一注销、被吊销或过期失效的；

2、违反GSP要求，药监部门跟踪检查不合格的；

3、有违规违法行为，被有关部门作出行政处罚的；

4、采取虚构、篡改申请资料等不正当手段成为定点零售药店被查实的；

5、暂停结算限期整改后，验收不合格的；

6、服务协议期限内因违规被暂停结算两次的；

7、以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的；

8、发生重大、特大药品质量安全事件的；

9、年度考核不合格的；

10、服务协议约定的其他情形。

七、完善服务协议

（一）规范服务协议内容。服务协议文本全市统一，各具体医保经办机构可以补充相关内容。服务协议除应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等基本内容外，要适应预算管理、付费方式改革、医药价格改革、医疗保险医疗行为监管等政策和管理要求，进一步细化总额控制指标、具体付费方式、付费标准、费用审核与控制、药品和诊疗项目以及医用材料管理、监督检查、医保医生管理、信息数据传输标准等内容，并根据医疗保险政策和管理的需要及时补充完善。逐步补充签订以支付方式改革为主要内容的费用结算协议。

（二）《滨州市基本医疗保险定点住院医疗机构申请表》、《滨州市基本医疗保险定点门诊医疗机构申请表》、《滨州市基本医疗保险定点零售药店申请表》、《滨州市基本医疗保险定点医药机构变更申请书》和《滨州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》由市经办机构统一制定。

（三）建立定点医药机构培训制度。定点医药机构应建立医疗保险政策及相关业务内部培训制度，每年对其从业人员定期开展培训工作。医保经办机构适时对定点医药机构从业人员培训。培训情况纳入年度考核。

（四）建立定点医药机构分级管理及信用档案年度考核和年审登记制度，由市经办机构统一组织实施。

医保经办机构要建立健全定点医药机构分级管理及医保医师信用档案，充分发挥信用信息的激励约束作用，促进定点医疗机构及医保医师不断提高服务质量。管理办法按照省人力资源社会保障厅、省卫生厅《关于建立全省基本医疗保险定点医疗机构分级管理卫生信用档案的意见》（鲁人社发〔2011〕76号）、《关于建立全省城镇基本医疗保险定点医疗机构执业医师信用档案的意见》（鲁人社发〔2011〕75号）规定执行。

年度考核考核内容包括定点医药机构应具备的条件、基础资料、信息系统、医疗保险三个目录、结算、住院、服务质量、个人账户等。考核结果作为分级管理、信用档案管理、兑付考核金、续签服务协议的重要依据。

（五）建立市、县两级监管体制和全市统一结算平台，依托医保大数据分析和信息化手段实行对诊疗行为和医疗费用的事前、事中、事后全过程、全方位监控，按照协议管理范围实施统一监管、统一结算。

（六）积极稳妥推进医保支付方式改革，建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，各定点医药机构应根据政策要求和协议条款予以配合。

（七）完备原定点医药机构的协议签订工作。本方案实施前已确定的定点医药机构，符合本通知有关条款规定和服务协议内容的，应重新签订服务协议；达不到要求的，给予3个月的整改期，整改结束后仍不符合规定的医药机构，终止服务协议。

（八）要拓宽监督途径、创新监督方式，探索通过参保人员满意度调查、聘请社会监督员等方式，动员社会各界参与医疗保险监督。畅通举报投诉渠道，落实举报奖励政策，发现问题要及时跟进，妥善处理。

八、本方案自2016年8月1日起执行。

附件：

1、《滨州市基本医疗保险定点住院医疗机构综合评定项目及量化评分表》

2、《滨州市基本医疗保险定点门诊医疗机构综合评定项目及量化评分表》

3、《滨州市基本医疗保险定点零售药店综合评定项目及量化评分表》