衡水市人民政府
关于印发《衡水市城镇居民基本医疗保险实施方案》的通知
各县市区人民政府，开发区、滨湖新区管委会，市直各部门

根据《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》、《河北省医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》和《衡水市医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》等文件精神，为提高参保人员医疗待遇，减轻个人医疗费用负担，结合近两年统筹基金收支情况，对《衡水市城镇居民基本医疗保险实施方案》（衡政【2009】44号）进行了调整修订，并已经市政府常务会议研究同意，现将调整修订后的《衡水市城镇居民基本医疗保险实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

                               二〇一一年九月二十日

衡水市城镇居民基本医疗保险实施方案
   
第一章 总则
    
第一条   为保障城镇居民基本医疗，进一步健全医疗保险体系，构建和谐社会，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）、河北省人民政府《关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》（冀政[2007]99号），结合我市实际，制定本实施方案。
第二条    建立城镇居民基本医疗保险制度，坚持低水平、广覆盖的原则，对不同层面群体的医疗保障做出相应的制度安排，根据经济发展水平和各方面承受能力合理确定筹资标准和保障水平，重点保障居民住院和门诊大病的医疗需求；坚持以家庭为单位、群众自愿，个人缴费和政府补助相结合的原则；坚持统筹协调、统一管理的原则，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施的衔接。
第三条   城镇居民基本医疗保险由市、县（市）人民政府负责统一协调管理。市、县（市）人民政府建立城镇居民基本医疗保险部门联席会议制度，负责组织协调和宏观指导，研究制定相关政策并督促检查政策的落实情况，协调解决工作中出现的问题。各相关部门密切配合，共同做好城镇居民基本医疗保险工作。
第四条   市人力资源和社会保障部门负责全市城镇居民基本医疗保险政策的拟定、实施、管理和监督；市财政部门负责财政补助资金的预算安排和核拨工作，加强基金监督管理，加大资金投入，支持城镇居民基本医疗保险经办机构和社区社会保障服务平台建设；市卫生部门负责对医疗机构的监督，完善社区卫生服务机构建设，为参保居民提供质优价廉的基础医疗服务；市教育部门负责组织协调大、中、小学在校学生和入托幼儿参保工作，做到应保尽保；市公安部门负责参保人员户籍认定和提供相关基础数据；市民政部门负责低保、低收入人员身份认定，配合人力资源和社会保障部门做好特困人群的数据统计和参保登记工作；市残联负责丧失劳动能力的重度残疾人员身份认定，配合人力资源和社会保障部门做好残疾人员的参保登记工作；市发改、食品药品监督等部门负责制定相关配套政策和措施，协助做好城镇居民基本医疗保险工作。各县（市）上述部门按照各自的职责做好本地城镇居民基本医疗保险工作。桃城区政府，开发区、滨湖新区管委会负责辖区相关部门的工作，具体组织好本辖区内城镇居民的参保登记工作。
医疗保险经办机构负责当地城镇居民基本医疗保险经办业务。社区、乡镇人力资源和社会保障服务站（所）、学校、幼儿园为城镇居民基本医疗保险代办机构，在各级人力资源和社会保障门指导下，具体承办入户调查、申报登记、材料信息审核、信息录入和医保病历本、IC卡发放等工作。
第五条    城镇居民基本医疗保险以市、县（市）为统筹单位，由市、县两级统筹，并逐步实现市级统筹。
    市、县两级统筹实行统一政策、统一标准。桃城区、开发区、滨湖新区参加市本级统筹，其余县（市）统一执行本实施方案。
 
第二章    参保范围
 
第六条   本行政区域内，没有参加城镇职工基本医疗保险的非从业城镇居民均可参加城镇居民基本医疗保险，包括：
（一）在校大学生、中小学生（含职业高中、中专、职业技能学校、技校学生和入托幼儿）、18周岁（含18周岁）以下非在校居民；
（二）18周岁以上的非从业城镇居民。
第七条   其他符合国家和省有关政策规定及文件精神的人员可参加城镇居民基本医疗保险。包括：
（一）灵活就业人员、进城务工人员；
（二）关闭破产企业退休人员、困难企业职工等。
 
第三章   筹资标准和补助办法
 
　　第八条　中央、省、市、县（市、区）财政对城镇居民参保补助每人每年200元。
　　第九条　市本级参保人员（不含大学生）除中央、省财政补助和个人缴费外，其余部分由市、区财政各补助50%。
在校大学生参保除中央、省财政补助外,其余部分由市财政补助。
除中央、省财政对各县（市）补助外，市财政对非省直管县参保人员给予每人每年15元补助，其余部分由各县（市）补足至国家规定标准。
第十条   各类学生、18周岁及以下非在校居民缴费。
（一）18周岁及以下非在校居民，个人缴纳每人每年50元（含大额医疗保险费10元）。
（二）各类学生可从以下三种个人缴费方式中选择一种参保缴费：
1、每学年个人缴费50元（含大额医疗保险费10元），可享受住院报销、门诊大病报销、门诊统筹报销及大额医疗保险待遇；  
2、每学年个人缴费40元，可享受住院报销、门诊大病报销、门诊统筹报销待遇，不享受大额医疗保险待遇；
3、每学年个人缴费10元，只享受住院报销、门诊大病报销及大额医疗保险待遇，不享受门诊统筹报销待遇。
学校负责在每学年开学初，组织学生自愿选择上述参保方式之一，并按所选参保方式缴费。大、中院校新生在入学时按学制年限和所选参保方式一次性缴纳所需费用，已入学学生在新学年开始时一次性缴纳剩余学年参保费用。
第十一条   18周岁以上城镇居民医疗保险个人缴纳每人每年190元（含大额医疗保险费50元）。
第十二条 低保对象、重度残疾（1-2级）居民和低收入家庭中未成年及60周岁以上老人医疗保险费个人缴费部分由城镇医疗救助资金给予补助，各级财政补助部分与正常居民相同。
第十三条   有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助，单位补助资金在税前列支。
 
第四章    参保登记和基金征缴
 
第十四条   各类学生、入托幼儿由所在学校和幼儿园统一组织办理参保手续。学校、幼儿园应及时将参保人员基础信息、代收的医疗保险费，统一报缴医疗保险经办机构。
城镇居民持户口簿、身份证等有效证件及近期正面免冠照片，到所在社区、乡镇人力资源和社会保障服务站（所）办理参保缴费手续。社区、乡镇人力资源和社会保障服务站（所）为参保居民打印缴费单据，办理相关登记手续，参保居民将医疗保险费缴至属地医疗保险经办机构指定的银行帐户。
本实施方案第十二条所列人员需同时持民政或残联等部门出具的低保证、重残证等有效证明材料，由参保登记部门张贴公示无异议后到当地医疗保险经办机构直接办理参保手续。
第十五条   参保居民原则以家庭为单位，凡符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员同时参保，已参加城镇职工基本医疗保险和农村新型合作医疗的，须提供相关证明。
第十六条   新生儿自户籍落户之日起三个月内可办理参保手续。
第十七条   城镇居民医疗保险实行一年一次性预缴费制，一年为一个医疗待遇支付期。
（一）各类学生（不包括大、中院校学生）、入托幼儿按学年缴费，每学年初办理参保登记和变更相关参保信息、缴纳本学年基本医疗保险费，当年10月1日至次年9月30日为医疗保险待遇支付期。
（二）除学生和入托幼儿外的其他城镇居民，均按年度缴费。每年9月1日至10月31日集中办理参保登记、预缴费及变更居民医保信息。每年9月至10月征收医保费，次年1月1日至12月31日为医疗保险待遇支付期。
第十八条   医疗保险经办机构于每年11月30日前，将参保居民人数和财政补助金额报同级财政部门，由财政部门列入下年度预算。财政部门于次年1月底前将财政补助资金拨付到城镇居民基本医疗保险经办机构财政专户。
第十九条   城镇居民基本医疗保险只建统筹基金，不设个人帐户。
第二十条   城镇居民基本医疗保险缴费纳入统筹基金后不予退费。
 
第五章   医疗保险待遇
 
第二十一条    城镇居民基本医疗保险基金支付范围按照城镇职工基本医疗保险相关政策及河北省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施和标准等有关规定执行，在此基础上，适当增加儿童用药品种和范围。住院发生的费用除生育费用和由个人负担的部分与定点医疗机构直接结算外，其余部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。
第二十二条   统筹基金支付范围包括：
（一）支付非学生类城镇居民符合城镇居民基本医疗保险规定的住院费用和恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症门诊透析及肝、肾移植后服用抗排异药发生的门诊费用；
（二）支付各类学生及18周岁及以下非在校居民疾病和意外伤害住院费用和恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症门诊透析及肝、肾移植后服用抗排异药、再生障碍性贫血、白血病缓解期的血液病发生的门诊费用。
（三）对符合国家计划生育政策的参保人员的生育（含7个月以上引产）住院医疗费用实行定额补助，补助标准为500元。
（四）实行门诊统筹。符合享受门诊统筹待遇的参保居民每人每年可报销60元门诊费用。
第二十三条   城镇参保居民每次住院需自己负担一定额度的医疗费，即起付标准。起付标准根据医疗机构不同等级确定：一级定点医疗机构（含定点社区卫生服务中心）为300元，二级定点医疗机构为500元，三级定点医疗机构为700元。
参保居民住院报销比例为:起付标准以上一级定点医疗机构（含定点社区卫生服务中心）80%，二级定点医疗机构70%，三级定点医疗机构60%。
统筹基金每年度最高支付限额为每人60000元。
第二十四条   属于城镇居民基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，以及使用城镇居民基本医疗保险药品目录中“乙类目录”的，个人先自付10%，其余90%再由个人和统筹基金按规定的比例支付。
第二十五条   参保居民患恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症门诊透析及肝、肾移植后服用抗排异药（各类学生及18周岁及以下非在校居民还包括再生障碍性贫血、白血病缓解期的血液病）需要门诊治疗的，持本人医保证（IC卡）、二级以上定点医疗机构近期诊断证明、住院病历复印件、相关检验、化验报告等资料随时申报，经人力资源和社会保障门认定后，领取《城镇居民基本医疗保险特殊病门诊医疗证》，持证到定点医疗机构就医，其门诊治疗可列入城镇居民基本医疗保险基金支付范围，每年起付标准500元，起付标准以上最高支付限额以下的医疗费用，按市内二级定点医疗机构住院有关规定执行。
第二十六条   缴费年限与医疗保险待遇挂钩。参保居民连续缴费每满5年，城镇居民基本医疗保险基金支付比例提高3%，累计最高不超过9%。参保居民中断缴费的，再次参保按新参保人员重新计算缴费年限。
第二十七条   参照城镇职工大额医疗保险的运作方式，城镇居民大额医疗保险实行市级统筹。由市医疗保险经办机构统一向商业保险公司投保，并实行协议管理。大额医疗保险在一个结算年度内最高支付限额不低于20万元。
 
第六章   医疗管理
 
第二十八条    城镇居民基本医疗保险实行定点医疗管理。参保居民因病需要就医时，应当持本人医疗保险IC卡、医保证到人力资源和社会保障部门公布的医疗保险定点医疗机构中选择就医。
第二十九条   凡参加城镇居民基本医疗保险的人员，本着“自愿、就近、便捷”的原则，在规定的医院或社区卫生服务机构（学校医务室）范围内选择一家作为本人定点医疗机构，一个结算年度内不做变更。居民使用门诊统筹基金治疗时，应当在本人门诊定点医疗机构就医。因病情需转诊的，门诊定点医疗机构应予以转诊，所发生的医疗费用由转诊定点医疗机构按规定报销。参保人员未选定医疗机构的，不得享受门诊统筹待遇。
第三十条    参保居民因病住院确需转外治疗的，须由转出医院提出书面申请，报医疗保险经办机构审批；因急诊需在非定点或非选择医院住院的，应于入院后3日内报医疗保险经办机构备案。转到外地住院或非定点医院治疗的，出院后凭医疗保险经办机构审批手续、住院病历复印件、诊断证明、收费明细表和有效费用单据按规定结算。未按程序自行入院治疗所发生的一切医疗费用，医疗保险经办机构不予受理。
参保人员发生的生育住院费用，由个人全部垫付，出院后，凭有效报销单据、诊断证明、医疗费用明细单、手术记录复印件、引产者提供B超检查单（以上资料据需盖医院印章）、医保卡、身份证复印件、准生证原件及复印件、出生证原件及复印件、《衡水市城镇居民生育保险医疗费用补贴申请单》，由协管员于每月上旬统一到医保中心办理补助手续。
第三十一条    参保居民就医发生的医疗费用，有下列情况之一的，城镇居民基本医疗保险基金不予支付：
（一）   应当从工伤保险基金中支付的；
（二）   应当由第三人负担的；
（三）   应当由公共卫生负担的；
（四）   在境外就医的；
（五）   按有关规定不予支付的其他情况。
第三十二条   城镇居民医疗保险经办机构应与定点医疗机构签定定点服务协议，明确双方的权利和义务，规范监督管理。违反协议规定的，承担违约责任，违规资金予以追回；情节严重的，终止协议。
第三十三条   各级人力资源和社会保障部门组织财政、卫生、物价等部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构，人力资源和社会保障部门视不同情况，责令其限期改正、通报批评，情节严重的取消其定点资格。
第三十四条   参保居民弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取居民医保基金的，医疗保险经办机构不予支付；已经支付的，予以追回；构成犯罪的，移交司法机关处理。
 
第七章    基金管理与服务
 
第三十五条   城镇居民基本医疗保险基金由参保居民个人缴纳的医疗保险费、各级财政的补助基金、基金利息和增值收入以及其他渠道筹集的资金组成。
第三十六条   城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，单独建账，单独核算，专项用于城镇居民基本医疗保险，执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和审计、监管制度。
第三十七条   城镇居民基本医疗保险基金按国家规定免征各种税费。
 第三十八条   各级人力资源和社会保障部门、财政部门，加强对城镇居民基本医疗保险基金的监督管理，审计部门定期对城镇居民基本医疗保险基金的收支情况和管理情况进行审计。
第三十九条   市人力资源和社会保障部门会同市财政部门，根据社会经济发展和财政、居民收入的提高及城镇居民基本医疗保险基金的运行情况，对城镇居民基本医疗保险缴费标准、财政补助办法和医疗保险待遇等做出相应调整，并报市政府批准后实施。
第四十条   各级人力资源和社会保障部门及医疗保险经办机构根据参保居民人数按比例配备工作人员，加强队伍建设，做好城镇居民基本医疗保险的各项工作。
第四十一条   每个社区、乡镇人力资源和社会保障服务站（所）使用再就业公益性岗位指标配备1-3名医疗保险协管员。各级财政按参保居民人数对社区、乡镇人力资源和社会保障服务站（所）、学校、幼儿园给予经费补助，补助标准2元/人年。属于市本级管理的，补助资金由市、区（桃城区、开发区、滨湖新区）两级各负担50%，列入本级财政年度预算；属于县（市）管理的，补助资金由县（市）财政开支，列入当地财政年度预算。
第四十二条   街道办事处、乡镇人民政府和各级人力资源和社会保障部门负责本辖区医疗保险协管员的管理，街道办事处、乡镇人民政府提供办公场所，人力资源和社会保障部门负责协管员的业务培训和工资发放，共同做好城镇居民基本医疗保险工作。
 
第八章    附则
 
第四十三条   因重大疫情、灾情及突发性事件发生的医疗费用，由同级人民政府协调解决。
    第四十四条 由学校、幼儿园统一组织参保的各类学生的医疗保险待遇自2011年10月1日起执行，在社区、乡镇参保的居民的医疗保险待遇调整自2012年1月1日起执行。
    第四十五条 本实施方案有效期自2011年9月20日起至2016年9月20日止。自本实施方案施行之日起，《衡水市人民政府关于印发〈衡水市城镇居民基本医疗保险实施方案〉的通知》（衡政[2009]44号）、《衡水市人民政府关于修改衡水市城镇居民基本医疗保险实施方案部分条款的通知》（衡政函[2011]20号）同时废止。