对医疗费用的控制是医保机构进行医保资金风险控制的关键环节 , 也是一个世界性的难题。费用控制中 , 供方控制占据主要位置。在我国 , 费用控制难是由医疗卫生服务市场的特点以及传统医疗卫生管理体制 (包括医、 药体制 ) 的滞后造成的。

       在医疗卫生服务市场中 ,医疗卫生服务的需方(患者 ) 具有无知性与被动性的特点。 其含义 , 是指医患双方的信息不对称 ,即患者缺乏对医疗服务质量与数量的进行事先判断的知识和能力 ,在求医的过程中 ,患者缺乏对医疗服务的提供者所提供服务的质与量是否符合自己病情的准确信息。        

       此外 ,患者接受治疗时不能讨价还价 ,其偏好与选择同在市场上选购其他物品与服务不一样 ,对医疗卫生服务的选择完全处于一种被动状态 ,很难控制卫生消费的种类与数量。加之疾病的突发性和需求缺乏弹性的特点 , 患者的被动地位非常明显。相反 , 供方(医院和医生 ) 则具有专业性和垄断性的特点。

       医疗服务较高的专业性使其具有法律性垄断地位 ,医院具有医疗服务供给的排异特权—— 不允许外行提供医疗服务。在这种情况下 , 当医院和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相联系时 ,在利益驱动下 , 医生给患者开大处方、 小病大医就是一种必然出现的情况 ,这就是在医疗保险中来自于供方的道德风险远大于来自需方的一个根本性的原因。

       而我国传统的医疗卫生管理体制则是这一问题制度层面的原因。长期以来 , 我国与计划经济相适应的医疗卫生管理体制主要存在以下一些问题: 医药合一 , 以药养医 , 财政差额拨款对医院的补偿与医院作为事业单位提供公共医疗服务所需要的资金之间相差悬殊 , 缺口巨大 , 医疗机构为了生存为了给职工谋福利 , 必然多 “卖药” , 多 “检查” ; 医疗卫生资源条块分割 , 配置失衡医疗卫生机构重叠设置、 职能交叉、 效率低下 ; 医疗卫生机构也像其它国有企业一样 , 存在着机构臃肿、 人浮于事、 效率低下、 资源浪费的问题。
       要进行有效的供方控制宏观层面的医疗卫生体制改革是必须的 ,医疗卫生体制改革和医疗保险制度的改革是相辅相成的两个方面 , 两者缺一不可 , 任何一方的单兵推进都不可能达到预期的目的 , 只有在医疗卫生体制改革中实现医药分家 , 切断医生与患者的现金流 ; 打破条块界限 , 实施区域卫生规划 , 实现企、 事业单位的医疗卫生部门社会化 ,重新配置医疗卫生资源才能给基本医疗保险的费用控制创造良好的体制环境。当然 , 在现有的环境下 , 不能坐等其成 , 如何控制风险应首先从医保机构支付医疗费用的方式考虑。

      医疗费用的支付方式决定并影响着医疗费用支出水平及其上涨率 ,不
同的费用支付方式会为医疗服务提供者提供不同的经济诱因 , 会影响并引起其不同的医疗行为 , 导致不同的经济后果。而不同的付费方式中费用控制的难易程度也存在着较大差别。
       大体上 ,医疗保险的支付方式从总体上可以分为后付制和预付制。前者指按服务项目付费 ; 后者有总额预算包干、按人头付费、按病种付费等方式。不同的支付方式对费用控制、服务质量以及管理的要求如表所示:

       按服务项目是医保机构根据医疗机构所上保的医疗服务纪录 ,按每一个项目向服务提供者支付费用。按人头付费是根据医院或医生服务的参保人数定期向医院或医生支付一笔固定费用。总额预算是指医保机构根据与医院协商确定的年度预算总额进行支付。定额付费是按照预先确定的住院日标准支付病人每天的费用 ,按预定的每次费用标准支付门诊病人的费用。按病种分类付费是按诊断的住院病人的病种进行定额预付。工资制是指有医保机构根据医生或其他医疗人员提供的服务向其发工资。 

       “以资源为基础的相对价值标准” 是近年来美国在老年医疗保险中所采取的一种新的费用支付方法 ,基本思路是通过比较专科医生服务中投入的各类资源要素成本的高低 ,计算每项服务的相对价值 , 以此作为确定各项服务费用的依据。

（本文选自《基本医疗保险的风险分析与控制》，有删节）