职工基本医疗保险（以下简称职工医保）普通门诊统筹到底是个什么样的政策？因为部分网民对此政策有一些误解，江门市人力资源和社会保障局为您解读：

一、门诊有报销，减轻您花销

每年10至12月，江门市职工医保参保人应选择一家个人门诊就医的门诊定点机构：

选择基层医疗机构作为个人定点门诊机构的参保人，每人每月门诊统筹累计最高支付限额为50元（年最高支付限额为600元），范围内费用门诊统筹基金支付比例为70%。选择其他医疗机构的参保人，每人每月门诊统筹累计最高支付限额为 40 元（年最高支付限额为480元），范围内费用门诊统筹基金支付比例为50%。

需要注意的是：当月累计未达到最高支付限额，可结转下月使用，但不能跨年度使用。

二、基金统筹好，个人不用缴

那么问题来了：职工医保门诊统筹的资金，是从哪里筹集的？

按照职工医保缴费相关规定，单位和职工个人每月按照“本人缴费工资×缴费比例”方式缴纳职工医保费，单位按缴费基数的6.5%缴纳，个人按缴费基数的2%缴纳，缴费后的资金分配流向详见下图：

由上图可见，从2011年1月1日起，江门市职工医保实行了市级统筹，参保人个人不需另行缴纳，所需费用统一从统筹基金中划入，不是从个人账户中扣缴。普通门诊统筹制度的建立不存在“每个月从个人的医疗保险账户扣钱”的情况。

三、卡里有了钱，便宜又能减

除定点门诊报销政策外，江门市职工医保参保人还能用社会保障卡（以下简称社保卡）个人账户上的余额支付门诊或住院的相关医疗费用。

以江门市目前职工医保最低缴费工资（2408元/月）为例，单位和个人缴费后，基金每月至少按“缴费工资×3%”划入参保人个人账户中（其中0.5%用于支付大病保险资金）。个人账户资金可用于个人及其家庭成员看病购药、健康体检，支付住院、门诊医疗费用中个人自付和自费部分，为职工本人供养直系亲属缴纳城乡居民基本医疗保险费。

换而言之，职工个人每月划入社保卡个人账户上的资金已超过了自身缴纳的医疗保险费！

个人账户划入情况表

四、基金善统筹，互助+共济

可能部分群众对“门诊统筹报销限额不能跨年度使用”存在异议，我们需要注意的是：医疗保险不是福利，不是补贴，其本质是保险，目的就是为了大家互助共济。

医疗保险制度是利用多数没有看病的人缴费，来满足少数人治病的需要。即使是为了满足少数人治病的需要，若不设定少数人在普通门诊看病时的年度最高支付限额，会导致医疗保险基金出现支付风险，这就是设定普通门诊看病时的“年度最高支付限额”的原因。

显然，这个最高支付限额是基于多数参保人在某个时期不看病时，医疗保险基金才可以对看门诊的少数参保人提供的待遇。若多数参保人都不愿意将自己缴纳的医疗保险费归集到统筹基金里，少数参保人生病时就只可以使用各自累积的缴费来享受门诊待遇了，如果真是那样做的话，参保人在普通门诊看病时的年度最高支付限额要比现在低得多。

换一句话说，如果每个参保人都将个人社保年度内未使用的门诊最高支付限额，累积到自己的下一社保年度使用的话，意味着已经失去了社保基金互助共济的意义了，到那个时候，一是每个参保人的普通门诊年度最高支付限额必然大幅下降；二是少数参保人看门诊时，也不能按照目前的年度最高支付限额来享受医疗保险报销待遇了。

综上所述，即使本人未用完的普通门诊“年度最高支付限额”，也应该归集到医疗保险基金里，供参保人在有需要看门诊时共同享用。

来源：江门市人力资源和社会保障局