主讲人——代强，来自复星健康控股和永安保险健康事业部，保险科班出身，保险学硕士，从业于保险公司核保、理赔工作，在医疗险领域具有丰富的经验和研究。

一、产品背景：

由复星集团健康控股和永安保险健康险事业部提供。复星集团是一家投资集团，近年来在保险领域动作频频，公司的发展战略已调整为“以保险为核心”的综合金融能力的金融集团，在海内外控股持有8家保险公司牌照。永安是复星集团旗下一家老牌保险公司，成立于1996年，总部设立于陕西西安市。

乐健一生是一款很朴素的产品，它的诞生主要只为解决目前医疗保险的几个普遍存在的痛点：

（一）社会基本医疗险的局限性

（二）买不到适销对路的产品

（三）好产品太贵

（四）发生理赔或重疾后无法续保

二、产品定位

乐健一生医疗保险，是我们基于中国人群的就医特点和保障需求，量身定制的一款特色医疗保险产品，介属于普通医疗保险和中高端医疗保险之间的这个过渡阶段。但是这一阶段的保障需求也是中国目前最大的一部分客户群体，因为这一部分的群体已经有相关的风险意识，但是本身的收入却不足以支持购买一些特别高端昂贵的保险产品，乐健一生产品的推出正好弥补了市场上这一空缺。

乐健一生产品定位：

（一）消费型、报销型，一年一购买，没有任何理财性质的医疗保险产品。

（二）“重”保障，“轻”服务，以最低成本，提供最高保障。这里请大家不要误会，所说的“轻服务”并不是说不重视后续的保单服务和理赔等，只是并不像特别高端的医疗险那样提供更多的一些附加服务，当然了这些附加的高端服务相应的也会大大提升产品本身的成本，从而产品的价格也是特别昂贵的。所以乐健一生尽可能的以最低成本价格为客户提供更高的保障需求。

（三）对于投保人群进行风险筛选把控，从而保证该产品的可持续、稳健运营，也为广大客户群体提供可持续性的保障。

三、产品特色

（一）高度的可定制性

高度的可定制性怎么体现呢？就是可通过自身的需求和预算将产品的各项责任进行筛选组合打包成最适合自己的产品，目前在市面上这种可定制性的产品大多数都是对针对团体客户开放的，个人可定制性的产品还是很少见的。首先呢，乐健最基础的必选责任就是住院医疗责任，这个责任也是面临较大风险时最为需要的一项保障和服务，那么在有住院责任的基础上可附加投保门诊责任，在投保住院、门诊责任后，可投保生育、牙科、体检等其他责任。

这里有一点需要提醒大家的是，生育保障责任暂时不开放于个人及家庭投保业务的，只针对于一些团体客户。因为生育保障对于个人及家庭会存在一个非常明显的逆选择现象，有需要的客户可算准时间购买，但凡购买的客户几乎都能用到这项责任，而且所赔付金额也是相对较高的，因此，有失保险保障的公平性，也会导致这款产品的整体成本大大提高。所以，生育保障责任暂时只针对于一些团体客户开放。

（二）保障充分

本产品的第二大特色就是充分的保障，那么我们从以下三个方面来详细了解一下保障充分在哪儿：

1、保障额度相对较充足，按额度分为两个计划，年度保额分别为20万和50万，同时也引入了高端医疗里的一项就是终身累计赔付额度，分别为100万和250万。

2、承担医学必须的合理医疗费用，不限社保赔付范围，0免赔100%报销。我们有很多人都有企业给上的社保或有购买其它医疗保险，目前社保有用药范围和门槛的限制，市面上大部分普通医疗保险也会有免赔额度和社保范围用药的限制，所以导致了保障不充足的这一局面。所以我们的乐健一生正好补充了这点不足，突破了社保范围的限制，同时也在中医这块儿有一定保障补充。另外，如果客户出险理赔时先行有通过社保渠道报销，那么可额外获得200元/天的住院津贴。

3、可异地就诊，不限使用医保卡。不同于我们的社保或者一般普通医疗保险会有只限当地就医的地域性限制，那我们乐健呢只要在全国境内二级以上公立医院就医，属于责任范围内的都可赔付。

（三）人性化的投保/续保规则

我们乐健的投保、续保相对来说还是比较人性化的，主要从以下两点来体现：

1、首次投保年龄最高可达64周岁，因为目前市面上大部分医疗险首次投保的年龄一般都会限制在50周岁以内，这样对于我们有需求的相对较高龄人群来说缺乏了这方面的保障，所以乐健正好弥补了这一保障空缺，同时也是对我们这部分群体的人性化关怀。

2、第二个方面就是续保的人性化，保障期内若不幸罹患重大疾病，也可以续保，且费率也并会因为个人上年的赔付情况单独加费调整。续保费率的调整是根据整体医疗费用水平变化、该险种整体经营状况及被保险人年龄来确定。

四、保障概况

接下来我们看一下乐健保障内容的具体介绍：

首先保障地域是中国大陆地区，也就说必须在中国大陆地区（不包括港、澳、台）就诊才可获得赔付，另外就诊医院需是二级及以上公立医院，私立医院是不予赔付的。本产品分为两个计划，分别是计划一和计划二，其中计划一要求于境内二级及以上公立医疗机构普通部；计划二在计划一的基础上有所扩展，支持二级及以上医疗机构的非普通部就医，如特需部、VIP部、国际医疗部等也都纳入在内。

不管是计划一还是计划二的保障范围都是医学必须的符合通常惯例水平的医疗费用，可能听起来有点难理解，没关系，稍后我们会对这一点做一详细讲解。

同时住院和门诊责任对于疾病医疗有30天的等待期，体检和牙科没有等待期。

下面我们来介绍一下什么是医学必须的符合通常惯例水平的医疗费用：

1、首先符合医学必需的要求总结有以下三点：

医疗服务及治疗针对伤害或疾病本身

‚有确实的医疗需要、医学依据

ƒ符合医学上的普遍标准

2、常见的不符合医学必需的例如：

试验性治疗、中医调理、功能医学检查（如营养评估等）

‚整容、脱发、丰胸、戒烟治疗、减肥、足疗等

ƒ非处方药品和设备：美容药品、维他命、膏药、眼镜、隐形眼镜等

④视觉治疗

⑤自动轮椅、自动床、舒适设备、健身设备、坐浴盆等

这里，简单跟大家说一下为什么这款产品的终身赔付限额设计为年度保险金额x5，计划一、计划二分别为100万和250万。因为医学上有5年生存率的概念，用来反映某种癌症严重程度、进展快慢或凶险程度。癌症的转移和复发大多数发生在治疗后3年内，约占80%左右，少部分发生在治疗后5年内，约占10%。所以治疗后5年内不复发，再次复发的几率就很小了，意味着已接近治愈。

五、具体保障责任

下面我们来详细了解一下乐健一生具体都有哪些保障责任，前面也有提到这款产品按保障的可定制性分为住院、门诊、健康、牙科等。首先，我们看一下下表中住院部分的责任详情：

（一）住院部分

1、一般项目：

（1）床位费，其中计划二床位费日限额1000元；

（2）住院期间膳食费、护理费

（3）重症监护室费用，其中计划二床位费日限额2000元

（4）检查检验费用

（5）手术费、麻醉费、药品费、材料费、医疗机构拥有的医疗设备使用费

（6）治疗费用、医生费用

（7）手术植入器材费用，其中计划一赔付年限额20000元，计划二赔付年限额50000元

（8）西式理疗费用

（9）耐用医疗设备费用，其中计划一不包含这项，计划二赔付限额20000元

（10）陪床费用，其中计划二日费用限额600元

（11）同城急救车费用

2、特殊项目

我们乐健还有一点人性化的地方是在此项住院责任里包含由意外或疾病引起下列部分门诊费用：

癌症治疗（如随诊、复诊、放化疗等）、肾透析、器官移植，其中计划一累计赔付限额100000元，计划二200000元

计划二包含累计日数限额30日的临终关怀费用，临终关怀指对被诊断为终末期疾病、无法通过接受治疗以康复、根据医学及临床经验病人患该病后的平均存活期在六个月以下的被保险人，实施的以护理为中心而非以治疗疾病为中心的医疗。

精神和心里障碍，计划一累计赔付限额20000元，计划二累计赔付限额50000元

（二）门诊部分

门诊部分其中计划一累计赔付限额15000元，计划二累计赔付限额35000元，同样包含一般门诊费用和特殊门诊费用两个项目。

1、一般项目：

（1）挂号费、诊查费每次赔付限额计划一和计划二分别为100元和300元

（2）治疗费用

（3）药品费用，计划一和计划二累计赔付限额分别为10000元和30000元

（4）检查检验费用

（5）药品费用

（6）手术费用

（7）非正式住院的留院观察费用

（8）中式理疗费用，其中计划一累计次数限额10次，累计赔付限额1000元，计划二累计次数限额10次，累计赔付限额2000元

（9）西式理疗，累计次数限额10次，赔付限额计划一和计划二分别为2000元和4000元

（10）耐用医疗设备费用，计划一不含此项，计划二累计赔付限额与住院情形对应费用合计为20000元。

2、特殊项目：对由下列意外或疾病引起的上述费用项目

（1）中医（不含重视理疗），计划一累计次数限额10次，累计赔付限额1000元，计划二累计次数限额15次，累计赔付限额2000元

（2）牙科意外伤害医疗

（3）精神和心理障碍，计划一次数限额5次，计划二次数限额5次

（三）健康检查、牙科、生育

1、健康检查：包含每一保险年度一次的全身体检和其它常规检验和免疫接种，其中计划一累计赔付限额1000元，计划二累计赔付限额2000元

2、牙科：计划一累计赔付限额1000元，计划二累计赔付限额2000元

（1）预防治疗费用：包括常规牙科检查、牙齿健康指导、涂氟治疗、劫持和抛光（预防）、每一保险期间两次一下（含）牙齿清洁检查费，赔付比例100%

（2）基础治疗费：包括汞合金或复合树脂充填、简单拔牙、牙周刮治、根面平整费以及相关口腔X光费，赔付比例80%

（3）重大治疗费用：包括根管充值、根管治疗、牙冠和嵌体、桥式义齿（包括化验和麻醉费用）、智齿拔出费用以及相关口腔X光费，赔付比例50%

3、生育：上面也有提到，此项责任暂时不对个人开放，只使用于团体客户；累计赔付限额计划一和计划二分别为15000元和30000元；包含的项目有：

（1）产前检查费

（2）正常分娩、剖腹产

（3）妊娠并发症治疗费

（4）因医学原因流产或终止妊娠费用

（5）产后复查费用

（6）出生后15天内的新生儿护理费用

六、费率

目前我们乐健一生产品的费率与国内同行业类似产品相比较，无疑是具有很大优势的。其中住院、门诊部分0-7岁是同一费率档，8-18岁是同一费率档，19岁起至64岁每相差5岁为一个费率档。下列图表为相关责任的费率明细，我们可以详细了解一下。

投保人为自然人、家庭的：根据主被险人及附属被保险人的人数，2人投保，折扣为97%；3人及以上，折扣为95%；附属被保险人为主被保险人的配偶、出身满30天且出院的子女，不包括父母及其他亲友。

六、投保须知

（一）首次投保时年龄不超过65（含）周岁，连续续保最高至85周岁，常住境内，从事非体力劳动或轻微体力劳动，能正常工作、劳动或生活的，可作为被保险人。

（二）常住境内，能正常工作、劳动或生活的主被保险人的配偶，以及投保时出生满30天且出院至21周岁（为全日制在校学生，或存在身体缺陷或智力障碍的，年龄不超过24周岁），经济上完全依赖主被保险人的未婚子女，可作为附属被保险人。

（三）18周岁以下人员不可单独投保。

（四）线上投保，线下出纸质保单，线下续保。

七、投保流程